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医疗侵权责任中因果关系的认定 医疗侵权责任中因果关系的认定（上） 叶名怡 西北政法大学 副教授 上传时间:2012-7-18 浏览次数:1169 字体大小：大 中 小 关键词: 医疗侵权责任 因果关系 证明责任 事实推定 机会丧失 内容提要: 《侵权责任法》将医疗责任因果关系的证明责任课予专业与经济上相对弱势的患者一方，难言公平合理。医疗过错责任中因果关系的认定应广泛采取法医学因果关系理论，其中的推定过错责任，应实行因果关系法律推定。医疗产品责任、医院内感染、疫苗接种致害责任等医疗无过错医疗责任也应实行因果关系法律推定。同时，司法解释应当授权法官在特殊场合下进行因果关系的事实推定。机会丧失作为一种特殊损害，其赔偿责任的成立仍需证明因果关系的存在。同时，应避免将机会丧失误用作规避因果关系证明的法律手段；因果关系不确定之难题可运用择一因果关系等一果多因理论来化解。 因果关系既是民事责任之中心概念，[1]同时也是责任诸要件中最难言说、最难证明的一个。[2]《侵权责任法》第7章医疗损害虽然有11条规定之多，但对因果关系只字未提。医患双方谁负有证明责任，新法所采立场理由是否充足，是否存在因果关系的法律推定或允许存在因果关系的事实推定，医生违反说明义务时损害赔偿责任之因果关系所指为何，如何证明，这些均属医疗侵权责任的基本问题，却没有明确答案，故极有必要予以澄清。本文选取医疗法律制度极为发达的法国法，[3]作为比较法上的参照，对医疗侵权责任因果关系的证明责任及其减轻机制，对作为特殊损害的机会丧失之因果关系的证明，[4]以及对机会丧失被挪用作为因果关系证明之规避工具等问题，逐一予以分析探讨，希望对未来相关司法解释的制定和司法实践提供有益之启示。 一、医疗侵权责任因果关系的证明责任 医疗侵权责任因果关系证明责任问题，在《侵权责任法》颁布实施后，再度引发关注。相对于《证据规定》中医疗损害因果关系证明责任倒置的规定，《侵权责任法》的立场是否有所改变，应否赞同，有无完善空间，应如何完善，这些问题均值得研究。 （一）医疗过错责任因果关系之证明责任 《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”中对因果关系证明责任归属未进行规定。对此，存在两种不同解读。第一种见解认为，因侵权责任法对因果关系证明责任没有给予新的规定，因此仍适用《证据规定》第3条中有关因果关系证明责任倒置的规定。第二种见解认为，《侵权责任法》在此问题上的沉默，实际上是对《证据规定》有关因果关系倒置规定的修改。因此，医疗损害责任中的因果关系要件事实应当由受害人（即患者）承担。后一种见解为学界主流见解。[5] 据此，在医疗损害责任因果关系证明责任问题上，现行法并未根据医疗过错责任与医疗无过错责任的不同，[6]而规定不同的证明责任规则，即由作为受害人的患者对医疗过错或医疗产品缺陷与自身遭受的损害之间存在因果关系这一要件事实进行证明。 就医疗过错责任而言，该因果关系证明责任规则与法国法的规定基本相同。法国法上，在医疗技术过错和医疗伦理过错责任领域，原则上由患者承担证明责任，[7]不过，这种要求的重要性不能夸大。因为，首先，只能要求受害人一个相当初步的证明（une preuve assezelementaire ），足以将证明负担转移，但是留给被告的是相当宽阔的空间去证明，实际上因果关系并不存在。而且现实中，很难仅仅遵循科学因果关系，法院需要找出的是一个法律上的原因。民事责任法上，主流因果关系理论是条件等值说（l, equivalence des conditions）和相当因果关系说（la causalite adequate），判例也是在这两者之间徘徊。[8]并且，相关判例还呈现出一种趋势，即完全按照更有利于受害人的标准在这二者之间作出选择。[9] 本文认为，在医疗过错责任因果关系证明责任的一般规则方面，中国法不应机械照搬法国法的规则。因为一方面，法国法上有许多“优待”患者一方的法律机制，除了上述因果关系理论的“择优”选择之外，还有诸如证明责任减轻的法律机制（容后详述）；另一方面，两国医疗福利保障制度、医患双方关系有很大不同，故从比较法上不能简单得出结论：中国医疗侵权因果关系证明责任从“倒置”退回到“正置”值得肯定。 有支持《侵权责任法》废除医疗责任因果关系推定的学者给出了另外的理由，其一为：《证据规定》关于医疗责任中因果关系的推定在实践中带来了诸多负面影响，如防御性医疗的增加。[10]本文认为，防御性医疗的增加可能是因果关系推定的结果，但并非必然是，还必须考虑到当下中国的医院大多实质上已经沦为自负盈亏、员工福利与医院效益直接挂钩的“企业”，企业的创收冲动很可能才是防御性医疗、过度