【2017年整理】典型事故案例分析.pptx

中国煤矿安全培训中心 （华北科技学院） 张景钢 博士 2013.4.16;四、典型事故案例分析;案例分析的基本特点;而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。;1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行; 2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据; 3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施; 4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。 ;案例分析的基本方法;2.发生机理分析法: 3.基本计算分析法: 4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。 ;案例分析-内容;乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故;事故概况 2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。 事故经过 12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高某向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘某接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘某和班长高某沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘某将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2时50分，从63108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭某，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#~41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#~41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。 ;;;;间接原因： 1、瓦斯检测管理不到位，违反了《煤矿安全规程》第149条“低瓦斯矿井每班检查瓦斯浓度不少于2次，“之规定，没有真正执行矿井所制定的瓦斯等有害气体检查制度。该作业班无瓦斯检查员，未配带瓦便携仪； 2、该矿用工管理不到位，没有将外围施工队人员纳入矿井正规安全管理。没有施工安全措施； 3、作业人员未经安全培训入井作业，违反了《矿山安全法实施条例》第35条“新进矿山的井下作业职工，接受安全教育、培训的时间不得少于72小时，考试合格后，必须在有安全工作经验的职工带领下工作满4个月，然后经再次考核合格，方可独立工作”之规定 ； 4、井口检身行同虚设，违反了《煤矿安全规程》第10条“煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度，“之规定，对制度的执行不力。;;;;防范措施 1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿安全监察局的要求配备齐全安全检测仪器、仪表； 2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度； 3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经安全验收合格后方可生产； 4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到安全资质的工队立即清退；对因管理混乱、发生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。 5、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证安全生产。 点评 分析全国煤矿瓦斯事故，许多事故是发生在低瓦斯矿井。所以要始终坚持“瓦斯超限就是事故”不动摇，防止瓦斯积聚。 严格执行属地化安全管理，重点抓好外围施工队的现场安全管理，人人监督，时时处处防范，因为一个人的违章，可能造成矿毁人亡。;;;;;;;;;;;;;;;;;;;事故责任 1、连采三队带班副队长郑某，现场管理不到位，安全检查不细致，对事故负现场管理责任。 2、连采三队队长现场管理不到位，对这起事故应负重要管理责任。 3、生产技术组负责人杨某，在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。 4、矿总工程师郭某在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。 5、生产副矿长王某，井下安全生产管理不到位，对井下作业现场监管不力，对这起事故应负重要责任。 6、驻矿安监处长李某，对井下作业现场安全监管不力，对这起事故应负重要责任。 7、矿长作为安全生产第一责任人，安全生产责任制未落到实处，对井下安全管理不到位，对这起事故应负主要管理责任。 ;;顶板事故原因分析;;;;;防范措施 1、补连塔煤矿必须在事故后12小时内恢复集中胶运巷消防洒水系统正常供水，以满足洒水