病例分型.pdfVIP

附件六：病例分型质量管理及分型标准 1.分型概念 病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯 大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数 （CSI），弥补了DRGS 未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例 组合分类模式。 病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情 的轻重程度为标准分级进行综合分型。深圳市卫生局对病例分型标准 具体规定为： A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般 住院顾客。 B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定， 不属疑难危重病例。 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生， 预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭， 需做紧急处理的疑难危重病例。 2.分类方法 为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步 进行AB型和CD型分类。 根据卫生部2002年颁布 《住院病历首页》规范，可采用首页分 类法。从首页中提取10项指标作为初步分型标准： ⑴ 年龄：新生儿、70岁均为CD型病例； ⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功 能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为 CD型病例； ⑶ 入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例； ⑷ 出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为 CD型病例； ⑸ 入院后确诊日期：确诊时间7天者为CD型病例； ⑹ 病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例； ⑺ 抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻ 手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型 病例； ⑼ 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例； ⑽ 护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以上 10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的 病例则根据诊疗过程决定分型。 3.分型方法 ⑴ 首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院 时情况即可简单分型； ⑵ CD型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否稳 定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型； ⑶ 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准， 入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当所 致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可 更改分型； ⑷ 不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自 诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C 型病例的诊治。D型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指 标。 ⑸ 病例初步分型由主管医师以及上级医师在顾客出院时完成， 在首页上做出标记。病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首 页资料对分型病例进行复核。 ⑹ 各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标 准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超标 率作为医疗质量检查的一项内容。 ⑺ 病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型 病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超 标率、各型死亡率。 ⑻ 有条件的医院可在医院HIS或病案管理系统中安装病例分型 质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。 4.专科分型标准 为了便于对临床上某些专科AB型和CD型病例进一步分型，根据 专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。 ⑴ 外科 A型：诊断明确的择期一、二级手术病例； 无明显活动性出血的单纯软组织创伤； 入院时已确诊的非手术顾客； 术后辅助治疗的非恶性肿瘤病例。 诊断明确的骨病非手术病例； 肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例； 肢体骨折术后处理病例； 择期截指/趾手术病例。 B型：24小时内实施手术的普通急诊病例； 生命体征稳定的腹部单脏器或肢体创伤； 无颅内