奈米标章检测试验室申请书.docVIP

奈米標章檢測實驗室申請書 □新申請 □續 約 □增 項 基本資料 機構名稱 （中文） （英文） 實驗室名稱 （中文） （英文） 實驗室地址 （中文） （英文） 實驗室代表 （中文） （英文） 聯絡人 姓名 (中文) 電子信箱 (英文) 電話 網址 （Web-site） (中文) (英文) 統一編號 傳真 本實驗室已獲得國內外已簽署國際實驗室認證聯盟相互認可協議(ILAC MRA)之實驗室認證機構評認可，並檢附認可證書影本全份證明。 認證機構名稱/國別： 證書編號： 效期： 本實驗室未獲得國內外實驗室認證機構認可。 專業執行機構 受理日期 年 月 日 受理案號 受理人員 申請登錄範圍 編號 測試方法 測試作業程序 備註 說明： 「測試項目」欄：請填寫申請之測試項目，例如：奈米尺寸、抗菌試驗、水接觸角試驗、…等。 「測試方法」欄：申請之測試項目若為奈米尺寸者，請填寫使用之儀器方法；若為奈米功能及其他要求者，請填寫奈米產品驗證規範之編號名稱及對應之附錄章節。 「測試作業程序」欄：請填寫實驗室測試作業所依據之文件名稱及文件編號。 「備註」欄：若實驗室之申請範圍未涵蓋該項奈米產品驗證規範相關章節之全部者，請填寫未涵蓋之事項，例如：不含水洗耐久性測試、不含直式光觸媒燈管、…等。 檢附文件： 1. 實驗室相關合法證照 2. 3. 檢測設備資料（內容格式如附表五、六） 4. 各申請項目之測試方法 . 實驗室認可證書 7. 其他 構，於維護公共利益及推廣行銷標章之範疇內，得依個人資料保護法之規定利用及公開（例如多媒體廣告、共同行銷）。同意人簽名：______________ 申請確認並簽章 茲保證本申請書及附件共 頁，內容資料均正確無誤，另本願遵守要求，並配合辦理登錄所需之相關活動。 負責人： （簽章） 申請日期： 年 月 日 附一 年 月 日 項次 項目 姓名 服務部門 職稱 到職日期 1 實驗室負責人 2 報告簽署人/簽署項目 3 測試人員 /測試項目 4 5 6 7 8 9 10 （本表不敷使用，請自行影印為續頁使用） 附 奈米標章檢測實驗室-實驗室負責人資料表 年 月 日 姓 名 中文 英文 學 歷 學校名稱 學位 系所 修業期間 經 歷 服務單位名稱 部門 職稱 服務期間 訓 練 課程名稱 訓練單位 受訓年月 受訓時數 備註 其 他 附 奈米標章檢測實驗室-報告簽署人資料表 年 月 日 姓 名 中文 英文 學 歷 學校名稱 學位 系所 修業期間 經 歷 服務單位名稱 部門 職稱 服務期間 訓 練 課程名稱 訓練單位 受訓年月 受訓時數 備註 其 他 附 奈米標章檢測實驗室-測試人員資料表 年 月 日 姓 名 中文 英文 學 歷 學校名稱 學位 系所 修業期間 經 歷 服務單位名稱 部門 職稱 服務期間 訓 練 課程名稱 訓練單位 受訓年月 受訓時數 備註 其 他 （本表不敷使用，請自行影印為續頁使用） 附 奈米標章檢測實驗室設備一覽表 年 月 日 測試項目 儀器設備名稱 (含廠牌、型號) 量測範圍 校正情形 □無需校正，請說明： □須校正，請填下列資料 校正週期： 最近校正日期： 此報告編號： 此校正報告 □有 □無 認證標誌 執行校正者： □本實驗室自行校正， 校正人員