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高血压急症分类及急诊治疗 天津市人民医院 急诊科 魏海苓 高血压急症（Hypertensive.emergencies HE）是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程中或在某些诱因作用下突然或持续性升高，通常舒张压＞120mmHg或收缩压＞200mmHg。常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭，需要迅速降血压以预防，终止或逆转严重并发症的一组内科急诊情况。具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高血压出现急骤血压增高。第二，高血压患者出现严重靶器官损害或心血管疾病，如脑出血、急性左心衰伴肺水肿、急性冠脉综合症、动脉夹层血肿。第三，急进性—恶性高血压，高血压危象，高血压脑病。临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高血压急症情况分为高血压急症（Hypertensive,emergencies）和次急症（hypertensive urgencies）。 一、高血压急症的治疗原则： 对高血压急症病人，需在急诊ICU中严密监测，通过静脉内给药迅速控制血压（但并非降到正常水平）。即刻的目标是在数分钟至60分钟内将舒张压降低10-15%，或降至100-110mmHg左右；一般使收缩压较治疗前下降50-80mmHg，舒张压下降30-50mmHg，对高血压次急症病人应在24-48小时内逐渐降低血压（通常口服降压）。降压治疗的目的是通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对病人无害，降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定，如果片面要求将血压快速降至甚至低血压水平，可以导致组织器官的低灌注，可导致脑出血，心肌缺血和肾前性氮质血症。静脉用药作用时间短，还需要口服降压药维持。 合理体位：一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或坐位；脑出血采取左侧卧位，头偏向一侧。 二、常见高血压急症的诊疗： （一）高血压脑病： 定义：是由于血压突然急剧升高，发生急性脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的系列临床表现，为内科常见急症之一。 发病机理：在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，不受植物神经的调节，而是脑动脉壁直接对血压做出舒张和收缩反应。当血压突然上升超过脑小动脉的调节上限时，脑小动脉的调节机制便丧失血管扩张，导致脑血流“突破性”灌注过多，血浆漏入血管周围组织而导致脑水肿，于是出现高血压脑病的临床综合症。 临床表现：主要是脑水肿高颅压和脑实质性损害。开始常有严重的弥漫性头痛，继而烦躁不安，然而精神萎靡、嗜睡，在数小时后意识不清，甚至昏迷。还伴有喷射性呕吐，颈强直和视力障碍。严重者出现脑实质损害，如暂时性偏瘫、抽搐、失语等。也可出现心动过缓，呼吸衰竭和循环衰竭的表现，高血压脑病的上述症状持续几分钟或1-2天，病情可随血压下降而迅速改善，这是高血压脑病确诊的唯一明确标准，也是和高血压其他神经系统并发症（如脑梗死、颅内出血或蛛网膜下腔出血）的鉴别要点。若未及时治疗并发展为脑溢血或猝死。治疗：需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽搐。 1．迅速降血压： （1）舌下含服硝苯地平10mg，5分钟后血压开始下降，15-30分钟达最大作用，维持4小时左右。但对此尚有争议，尤其老年人要慎用。卡托普利：25-50mg舌下含服，30分钟内血压下降维持3小时。本药特点是增加了剂量不一定提高疗效，基础血压越高降压幅度越大。由于它同时扩张静脉，尤其适用于伴心衰的病人。 （2）静脉用药： 首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平或依那普利。 硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉作用。特点起效快（即刻），持续时间短（2-3分钟）便于调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠25-50mg+5%葡萄糖250-500ml，以每100mg/ml滴入，剂量由小到大（0.25-10mg/Kgmin）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟不超过10滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在150-160/90-100mmhg为宜。注意药物使用时应避光，避免光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓度＞10mg/dl停止使用。 乌拉地尔（压宁定、亚宁定）12.5mg+5%G250ml从莫菲氏管注入25-50mg+5%G250-500ml静脉滴注，5分钟开始起效，30分钟达到最大效果，维持2-4小时。 依那普利：最近推出的静脉降压药，25mg缓慢莫菲氏管推注，50mg+5%G500ml静脉点滴。 2、脱水降颅压：当血压已下降，但颅高压症状仍未缓解时，可用脱水、排钠、排水法治疗脑水肿。 20%甘露醇250ml快速静脉滴注，6-8小时一次 速尿40-60mg静脉注射，6-8小时一次 3、解痉止抽搐：常用安