重性精神病基础管理登记表.docVIP

基础管理登记表 *身份证号码 *姓名 曾用名 *性别 *出生日期 *民族 *现住地详址 *户籍地详址 现住地派出所 户籍地派出所 *文化程度 *职业 *婚姻状况 基层医疗卫生机构 监护人身份证号码 *监护人姓名 *监护人与病人关系 监护人住址 *监护人电话 监护人服务处所 *知情同意 *知情同意签字时间 知情同意签字 *初次发病时间 住院情况 首次抗精神病药治疗时间 *既往主要症状 □幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常 □行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观厌世 □无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □症状已缓解 □其他 既往治疗情 况 门诊 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 *目前诊断 诊断医院 诊断医师 确诊日期 最近一次住院疗效 患者是否对家庭社会有影响 （0.无 1.有） 患者是否对家庭社会有影响 1 轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 关锁情况 *两系三代精神疾病家庭史 *进入686项目时间 是否已进入： 进入时间： 社保、医保 情况 *是否为当地认定的贫困家庭 （0.否 1.是） *低保情况 （0.否 1.是） *医保情况 （0.无 1.新农合 2.居民医保 3.职工医保 5.其他） *经济状况 （1.贫困，在当地贫困线标准以下 2.非贫困 3.不详） 专科医生的意见 （如果有请记录） 编码码表注释： ICD10编码 序号 ICD-10编码 诊断名称 CCMD-3参考编码 1 F06.8 癫痫所致精神障碍 02.6 2 F20 精神分裂症 20 3 F20.0 偏执型精神分裂症 20.1 4 F20.1 青春型精神分裂症 20.2 5 F20.2 紧张型精神分裂症 20.3 6 F20.3 非分化型精神分裂症 20.5 7 F20.4 精神分裂症后抑郁 20.x1 8 F20.5 残留型精神分裂症 20.x3 9 F20.6 单纯型精神分裂症 20.4 10 F20.8 其它精神分裂症 20.9 11 F20.9 精神分裂症，未定型 20.9 12 F22.0 偏执性精神病 21 13 F25 分裂情感性障碍 24 14 F25.0 躁狂型分裂情感性障碍 24.1 15 F25.1 抑郁型分裂情感性障碍 24.2 16 F25.2 混合型躁狂抑郁症 24.3 17 F25.8 其它分裂情感性障碍 ―― 18 F25.9 分裂情感性障碍，未特定 ―― 19 F30 躁狂发作 30 20 F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状 30.2 21 F30.2 躁狂，伴有精神病性症状 30.3 22 F30.8 其它躁狂发作 30.4,30.9 23 F30.9 躁狂发作，未特定 30.9 24 F31 双相情感障碍 31 25 F31.0 轻躁狂发作双相情感障碍 31.1 26 F31.1 双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作 31.2 27 F31.2 双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作 31.3 28 F31.3 轻度或中度抑郁发作双相情感障碍 31.4 29 F31.4 双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 31.5 30 F31.5 双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作 31.6 31 F31.6 混合性发作双相情感障碍 31.7 32 F31.7 缓解状态双相情感障碍 ―― 33 F31.8 其它双相情感障碍 31.9 34 F31.9 双相情感障碍，未特定 31.9 35 F79 精神发育迟滞（伴发精神障碍） 70.9 性别编码 1:男,2:女1:文盲,2:半文盲,3:小学,4:初中,5:高中或中专,6:大专,7:大学,8:大学以上,9:不详 职业编码 0:不详,1:在岗工人,2:在岗管理者,3:农民,4:下岗或无业,5:在校学生,6:退休,7:专业技术人员,8:其他 婚姻状况编码 1:未婚,2:已婚,3:丧偶,4:离婚,5:未说明的婚姻状况,0:不详 监护人与病人关系编码 1:父母,2:配偶,3:子女,4:兄弟姐妹,5:直系亲属,9:政府 知情同意编码 1:同意参加网络管理,0:不同意参加网络管理:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院 门诊编码 1:未治,2:间断门诊治疗,3:连续门诊治疗1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除:无,1:有 是否进入68