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呼吸机相关性肺炎高危因素及护理体会 　摘　要： 关键词：呼吸机相关性肺炎；高危因素；护理 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气48 h后发生的肺实质感染[1]。在重症监护病房（ICU），VAP是机械通气治疗过程中的一种常见严重并发症，VAP具有很高的发病率和死亡率，根据患者人群的不同，VAP的发生率为9%～70%，但其死亡率可达20%～75%，比无VAP患者的死亡率增加2～2.5倍[2]。VAP的发生可延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，是院内感染死亡的主要原因之一。 1 临床资料 1.1 一般资料：2008年1月～2009年7月，我院ICU收治建立人工气道并使用机械通气的患者642例，发生VAP 89例，其中男47例，女42例，年龄30～96岁，平均73.5岁。其中重症肺炎8例，心肺复苏术后10例，外科手术后12例，急性脑血管意外20例，慢性阻塞性肺疾病合并2型呼吸衰竭20例，药物中毒19例。 1.2 诊断标准：①VAP发生在机械通气48 h以后或脱机72 h内；②机械通气期间出现发热，体温≥38℃；气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L；深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降。 毕业论文 2 结果 　　89例VAP患者中，75例经治疗好转，成功脱机；8例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡；6例因病情危重或住院时间较长、经济负担等因素放弃治疗。 3 高危因素 3.1 宿主因素：ICU患者多有严重危重疾病，体质较弱，全身免疫力低下等易感因素，增加了肺部感染的机会，患者又处于应激状态，极易出现口咽部细菌定植。患者出现意识障碍或使用镇静剂时咳嗽吞咽等保护性反射消失，这些都为VAP的发生提供了基础。 3.2 气道黏膜损伤及呼吸道分泌物因素：气管插管和气管切开直接破坏了人体正常的呼吸道防御功能，使呼吸道对空气的加温加湿作用消失，纤毛运动减弱，还使下呼吸道与外界直接相通，这些都易导致肺部感染。 3.3 呼吸机管路及湿化液：有些细菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等都在自然中广泛存在，特别是潮湿的环境下更易生长[3]。这些细菌在呼吸机管路中寄生、繁殖，湿化的含菌气凝胶吸入下呼吸道，或者改变体位时，含菌的冷凝液直接流入下呼吸道，而引起VAP。 3.4 体位因素：仰卧位增加了患者细菌植入和细菌定植的危险，也容易引起胃内容物反流而至误吸。 3.5 抑酸剂的应用：H2-受体阻滞剂可使胃液碱化，减低胃液的杀菌作用，增加了胃内革兰阴性杆菌定植的危险性，使细菌逆行至口咽部，从而进入下呼吸道引起感染。 3.6 侵入性操作：侵入性操作是发生VAP另一个重要因素，主要与呼吸道管道、吸痰器、吸痰管的侵入以及医护操作有关。 4 护理对策 4.1 加强患者的营养：对机械通气的危重患者在24 h内开展肠内营养，如病情不允许，可先开展肠外营养，提供足够的营养支持，增加抵抗力，开展肠内营养时，应注意鼻饲液的浓度（由低到高）、温度（40℃～41℃）、速度（由慢到快）、量（由少到多），在病情允许的基础上采取半卧位，及抬高床头30～45°，这些都能有效地预防VAP的发生。 4.2 口腔护理：注意患者的口腔卫生和评估，在保证气囊充气的情况下，每天给于2～3次口腔护理，并采用冲洗法进行口腔护理，操作时，将气囊充气后，经一侧口角注入口腔护理液，即经另一侧口角吸出，反复进行数次，根据患者口腔pH值选用口腔护理溶液，中性时用生理盐水或1%～3%过氧化氢；pH值＞7时选用2%～3%硼酸溶液；pH值＜7时采用2%碳酸氢钠溶液。长期机械通气的患者，每周常规做口腔咽部和痰液的细菌培养，根据药敏结果选择合适的抗生素。 4.3 人工气道的管理：病室内保持合适的温度（24℃～26℃）和湿度（相对湿度50%～60%），加强人工气道的湿化，达到最佳湿化（37℃、100%湿化）。保持呼吸道通畅，掌握吸痰时机，严格无菌操作，并进行密闭式吸痰，这可以起到减少细菌扩散和交叉感染的作用，还应操作轻柔，减少气道损伤。对行试脱呼吸机的患者可用微量泵将湿化液持续泵入气道，每天湿化总量据病情及痰液黏稠度调整。还应保持保持适当的气囊压力，气囊压力保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），若有条件，应对人工气道的患者实施声门下吸引。 4.4 呼吸机管路的管理：目前呼吸机管路的消毒主要采用含氯消毒剂浸泡，也使用一次性管道，呼吸机管道和湿化器1周更换一次，当发生肉眼可见的污染时应及时更换[4]。湿化液每24小时更换一次，集水杯应在环路的最低位，并及时倾倒冷凝水，防止变换体位时冷凝水流入气道，必要时可在翻身前将管路