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同期双侧全髋关节置换治疗探究进展 　作者：卢浩浩，刘国辉，杨述华 【关键词】 髋关节 研究进展 在骨科，导致双侧髋关节疾病的原因很多，主要有原发性骨关节炎，因创伤、骨坏死、髋关节发育异常、头骨骺脱位等导致的继发性骨关节炎，还有一些炎症和代谢性疾病，如强直性脊柱炎、Crohns病、Pagets病、血红蛋白沉着症等。早在1967年，Charnley报道了最早的同期双侧全髋关节置换术。近年来，随着人工关节研究的不断进步和髋关节置换术的逐渐完善与更新，每年行同期双侧全髋关节置换术的患者也越来越多。理论上讲，术后并发症同期双侧全髋关节置换比分期全髋置换发生率要高，具体发生率各家机构研究报道并不一致。同期双侧全髋关节置换与分期全髋关节置换相比所花费用少，缩短了住院和康复时间，但其手术创伤更大，手术难度相应增加，对病人的打击也更大。因此，如何选择同期双侧全髋关节置换的患者对手术者、麻醉师和护理康复人员提出了更高的要求。 1 适应证和禁忌证 1.1 适应证 同期双侧全髋关节置换没有绝对的手术适应证，它主要适用于：双侧髋关节有严重的功能障碍等疾病的患者；一些影响患者功能恢复的情况，比如由于对侧的挛缩屈曲患者行走时不能直立，会影响功能恢复到最佳的状态；双髋病变严重的一侧在重建过程中出现明显的双下肢不等长；患者自己要求同期行双侧全髋关节置换术等。 1.2 禁忌证 髋关节局部有感染灶或者全身存在活动性感染；合并有严重的疾病，比如：心脏病、肺动脉瓣关闭不全、糖尿病等；有特殊病史的患者，如脂肪栓塞综合征、ARDS、肺栓塞、心肌梗死等；存在开放性动脉导管未闭、房室间隔缺损等可以使栓子（如脂滴）进入体循环导致心、脑等重要脏器栓塞的情况，是手术的绝对禁忌证。 2 手术方法 同期双侧全髋关节置换的手术体位有侧卧位和仰卧位，目前采用最多的是侧卧位。刘国辉等〔1〕报道的31例62髋同期双侧全髋置换全部采用侧卧位分次消毒。有人认为术中不宜更换体位，术中改变体位可能导致已手术侧假体脱位，再次消毒铺巾增加感染机会。孙挟强曾报道将1例患者俯卧位放置在腰桥上，一次消毒铺巾，效果较好。手术入路主要有后外侧入路、外侧入路、前外侧入路。陈是煌等报道，将患者按手术入路分成3组，比较其术后并发症及功能，结论以髋关节外侧入路为最佳。Mulliken BD等〔2〕对770例行改良外侧入路全髋置换术的患者并发症和有效性方面的回顾性研究，发现改良的外侧入路能够极大地减少术后不稳、异位骨化等并发症发生，可以清楚暴露术野，利于关节假体的准确植入。近年来，随着手术不断向更精细方面发展，出现了微创手术。Kennon RE等〔3〕研究发现，采用改良的小切口前路的全髋关节置换术，能减少神经肌肉的损伤，患者可以在术后第1 d甚至手术当天就下床活动。Rittmeister M〔4〕通过76例采用小切口后路全髋置换术的患者和76例采用经典后外侧入路的患者比较，发现两者在手术时间、失血量、假体安放移位和并发症发生率等方面并没有明显差别。虽然微创手术与传统的全髋置换术相比，患者能更早行走，需要更少的术后辅助和费用，能更好的恢复功能和进行功能锻炼，但是作为一种新的技术手段，仍存在很多争议。 3 术后康复 术后的康复和护理，是关节功能得到满意恢复的关键。术后双下肢行皮牵引或穿丁字鞋保持外展中立位，或选用T形垫放在两腿间固定2～3 d，防止屈髋、内收内旋。搬运时应将两侧髋关节、臀部及整个患肢托起，保持外展位。李秀敏认为，术后第1周做踝关节、足趾屈伸和股四头肌收缩等活动，第2周行股四头肌功能锻炼，术后3～4周可以在协助下扶双拐离床活动，患肢不负重，术后3个月患肢逐渐负重，活动量逐渐增加。还有研究认为术后24 h就开始肌力锻炼，2～3周后可以下床负重锻炼。尽管每个地方报道不完全一样，但都达到了满意的效果。总之，康复训练应因人而异，循序渐进，根据情况灵活变通，才可能使功能得到最大限度的恢复。 4 并发症及其原因分析和预防 4.1 脱 位 同期双侧全髋置换术后髋关节稳定性的维持需要有良好的假体位置，髋臼的过度前倾或后倾、外倾角过大是术后脱位的主要原因。同时，周围肌肉和组织不平衡、术后髋周组织尚未完全修复时不适当的搬动和体位也可导致脱位。Smerdelj M等〔5〕报道，脱位是术后早期最常见的并发症，其治疗分保守治疗与手术治疗。早期发生的急性脱位，绝大多数经保守治疗有效。脱位的髋关节经闭合复位后可用长腿石膏或髋关节支架外展位牵引制动最少6周，以使髋关节局部液体吸收及软组织和关节腔形成瘢痕愈合。所有的脱位病人都应先行闭合复位，在闭合复位失败或有明确的不稳定性时行手术治疗。 4.2 感 染 主要原因有：（1）手术室空气中的细菌污染；（2）无菌操作不严格；（3）切口局部有坏死、积血，死腔大，切口内残留有