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口腔念珠菌病诊断及治疗 　作者：李晓非董文科顾广中王骞李奕 【关键词】口腔念珠菌病诊断治疗 念珠菌病是由念珠菌属一条件致病性真菌中主要一属，主要是念珠菌引起的皮肤、黏膜和内脏的急性、亚急性和慢性炎症，可为原发性但大部分为继发性感染，是目前发病率最高的深部真菌病之一。口腔念珠菌病是念珠菌属感染引起的口腔黏膜急性、亚急性及慢性疾病。近年来，随着免疫抑制剂、皮质激素、广谱抗生素、抗肿瘤药物的广泛大量应用，放射治疗、器官移植、导管插管技术的广泛进行，特别是艾滋病的发病率不断上升，造成机体及口腔内菌群失调、免疫功能降低，口腔念珠菌病的发病率大幅上升。据不完全统计，近30年患病率增加了3～5倍，现在，口腔念珠菌病已成为口腔黏膜病临床最常见疾病之一。 一、诊断 由于口腔念珠菌病的临床表现多数为非特异性的，且健康人有带菌状态。因此，诊断与鉴别诊断根据临床表现、微生物学检查、免疫学和生化检查，部分通过组织病理学检查，综合分析十分重要。 1.病损区及义齿组织面涂片检查 (1)直接镜检：直接刮取病损区或义齿组织面组织，进行涂片，加10%KOH并轻微加热涂片溶解角质后，光镜下直接寻找菌丝和孢子。如阳性，说明念珠菌处于致病状态，有诊断价值。该方法简便、快速，临床常用，但存在一定假阳性及假阴性结果。如临床表现不典型，最好加做念珠菌定量培养进行综合诊断。 (2)染色观察：必要时可将涂片加温固定做革兰或PAS染色，检查有无念珠菌菌丝及孢子。 2.念珠菌培养临床取材培养念珠菌方法多样，但取材应尽快接种，最好定量。常用培养方法有：①唾液培养：收集患者非刺激性混合唾液1～2m1，接种到Sabouraud琼脂培养基上。分离培养，如为阳性，进一步做厚膜孢子或芽管实验，确认是否为白念珠菌，或进一步用生化方法鉴定。尚可计数定量培养。可通过定量来判断感染及疗效。该方法简便，较敏感。但口干者不适用此法。②含漱培养：患者含漱10ml灭菌磷酸盐缓冲液1分钟后收集含漱液，接种培养或离心浓缩10倍后接种培养。该法最敏感，且对口干者适用。③棉拭子培养：为最常用的培养方法，最适用于病损局部的检查。但该法阳性率低，且仅为半定量，较难判断是否感染及疗效。④其他培养：印摸培养法，可直观了解念珠菌在口腔的分布，但欠敏感。印迹培养法适用于检查带菌。此两种方法多用于科学研究。 3.抗念珠菌抗体的检查检测患者血清及唾液中抗念珠菌荧光抗体，如血清抗念珠菌IgG抗体滴度2gt;1：16，唾液抗念珠菌抗体滴度gt;1：1，可作为口腔念珠菌病的辅助诊断依据。 4.组织病理学检查对慢性增殖型念珠菌病应做活检，同时用PAS染色检查有无菌丝，而且应观察上皮有无异常增生。用苏木精一伊红染色标本，可显示念珠菌侵入组织并引起上皮增生为主的一系列病理学改变，上皮不全角化及上皮浅层微脓肿形成，上皮增生或出现异常增生，较少有上皮萎缩。基底膜可见以淋巴细胞及浆细胞为主的炎症细胞，固有层炎性细胞浸润。念珠菌性肉芽肿有时可见结缔组织增生。用PAS染色标本则可看到数量较多的粉红色短线状菌丝位于上皮浅层，菌丝的长轴与上皮垂直。 二、治疗 (一)各型口腔念珠菌病的一般治疗原则 明确诊断，早期治疗。严格掌握抗真菌药物适应证，合理治疗，控制真菌，改善口腔环境使之不利于念珠菌生长。强调整体观念，去除易感因素，注意支持疗法，如补充营养、提高机体免疫功能，积极治疗原发病等。 (二)临床常用抗真菌药物 1.多烯类抗真菌药物该类药通过与真菌细胞膜的固醇类结合，将真菌细胞膜破坏而杀灭真菌，其抗真菌谱广。目前临床常用的有以下几种。 (1)制霉菌素：最早使用，为价廉、安全有效的药物。 (2)两性霉素B：无味、较稳定、抗真菌作用强，为治疗系统性真菌感染的有效杀真菌药物。 (3)两性霉素B脂质体：具有提高两性霉素B的疗效，降低其耐药性及减少毒素，尤其是肾毒素，为一种相当安全有效的杀真菌药物制剂。 2.咪唑类抗真菌药物该类药为抑菌药物.其作用机制为影响念珠菌细胞麦角固醇的合成。目前临床常用的有以下几种。 　(1)克霉唑：为早期应用的合成抗真菌药，目前用于口腔念珠菌病治疗仅局部外用。 (2)咪康唑：主要作为口腔念珠菌的局部外用治疗。 (3)酮康唑：该药自20世纪80年代应用以来，是第一种口服能达到治疗浓度的眯唑类药物。但其随应用时间延长及剂量加大，出现较严重的肝毒性使其应用受到限制。 (4)氟康唑：为20世纪80年代后期合成的新药，其半衰期长，组织浓度高，口服吸收好，对哺乳类细胞毒性低，有抑制念珠菌对黏膜上皮亲和力的作用。 抗真菌药物应用到无临床表现后，仍需继续用药1～2周，停药1周后复查涂片及培养，两者均为阴性后方可最终停药。复发的原因多为易感因素的存在、不良义齿未处理及未坚持用药等。 (三)临床常用辅