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微创手术结合乳管疏通治疗乳腺脓肿临床问题探析 　　1 临床资料 　微创手术组138例患者，均为急性乳腺炎乳腺脓肿形成的哺乳期妇女，年龄20～36岁，平均24.2 岁，初产妇107 例，经产妇31 例。产后12～168天，平均46 天。左侧乳腺脓肿83 例，右侧乳腺脓肿55 例。其中单个脓肿96例，多发脓肿9例，多房脓肿48 例。脓腔大小2cmtimes;2cm～8cmtimes;10cm，平均4cmtimes;5.4cm。全部病例均有乳腺局部红肿热痛表现，局部可扪及硬块，伴明显压痛。可触及波动感者106例。伴白细胞计数升高114 例，中性粒细胞比例升高126 例。脓液细菌培养94 例（68、12 %） ，金黄色葡萄球菌63 例，化脓性链球菌25 例，厌氧菌6例。本组患者穿刺冲洗24 例，切开置管负压引流 114 例， 对照组为同期外科门诊切开引流患者86例，治疗组与对照组在年龄、病程、脓腔大小、白细胞计数、细菌培养、合并症 等方面均无明显差异。 　2 手术方法 　2.1 术前常规检查外，另做双侧乳房彩超，了解乳腺脓肿的位置、深浅、脓腔大小、分布及数量。 　2.2 微创手术组 　2.2.1 穿刺冲洗组：适应证为血常规检查，无明显白细胞计数升高，体温le;38℃；B超检查：脓肿为单房且脓肿直径le;3cm；无皮肤变薄、破溃。常规消毒铺巾，彩超探头消毒后找到脓腔，在在彩超引导下用20ml一次性注射器穿刺进入脓腔，抽出脓液，分别反复注入双氧水、甲硝唑注射液冲洗脓腔至抽吸出清亮液体为止。术后无菌敷料覆盖，包扎固定，给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。隔日做乳腺脓腔穿刺冲洗一次，一般2～4次即可痊愈。治疗期间辅助进行乳管疏通。 　2.2.2 切开置管负压引流组：不适宜进行穿刺冲洗的患者均可行切开置管负压引流。用彩超探头找到脓腔低位并标记。麻醉满意后，常规消毒铺巾，沿标记位置在乳房表面做1～1.5cm放射状切口切开皮肤、皮下组织，钝性分离进入脓腔，可见大量黄绿色脓掖流出，用手指打开多个脓腔间隔，并清除脓腔壁坏死组织，反复触摸检查，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗，尽可能清除更多的坏死组织，至冲出的盐水较为清亮为止。自切口置入冲洗管、引流管（用输液器去除针头连接胶管做成冲洗管，引流管为一端修剪有多个侧孔的输液胶管）各一根，切口缝合固定。术后给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。术后每两小时甲硝唑、生理盐水浸泡冲洗脓腔，同时轻轻按摩乳房，然后自引流管放出。冲洗至引流液较清亮时拔出冲洗管，引流管接负压吸引，吸引至引流液为少量淡黄色浆液或乳白色奶汁流出时拔出引流管，伤口愈合后拆除缝线。有乳瘘出现时，做乳管疏通时压住切口，经2～3次换药即可愈合。治疗期间同样进行乳管疏通治疗。 　2.3 切开引流组：口服或注射回奶药物，同时选择乳房波动最明显处放射状切开乳房皮肤，排出脓液，手指钝性打开脓腔间隔，清除脓腔壁坏死组织，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗3次，凡士林油纱填塞，无菌纱布包扎，1～2天换药一次，至伤口痊愈为止。 　2.4 辅助治疗：用拇指、食指撑开乳晕轻轻挤压刺激泌乳反射至乳汁流出，用一手扶住乳房，另一手手指并拢平伸用指腹寻找并按压奶窦，以辅助乳管疏通。整个过程以患者不感觉明显疼痛为宜。在按压过程中如发现乳头处有乳管出奶不畅，可在消毒后用针头做乳管挑治疏通乳管。 　3 结果 　3.1 微创手术组138例患者中除9例出现乳瘘，经局部加压包扎，换药2～3次伤口愈合外，其余患者均为I期愈合，瘢痕较小，病程7～12天，患者病程中换药方便，无痛苦。术后随访86人，随访时间3～6个月，患者均继续哺乳，瘢痕纤细、平整。切开引流组86例患者，平均病程27.4天，术后愈合瘢痕呈片状增生明显，患者病程中换药痛苦较重，患者全部终止哺乳。详见表1。 　3.2 统计学分析：微创手术组两组比较无统计学差异（Pgt;0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（Plt;0.01）。穿刺冲洗组和切开置管负压引流组总费用比较无统计学差异（Pgt;0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（Plt;0.01）。 　4 讨论 　4.1 术前常规做乳腺彩超检查，术者参加检查，了解脓肿分布的层次、范围和周围组织情况，有利于术中操作[1]。 　4.2 乳管疏通可使乳管尽快恢复到排乳通畅状态，减轻水肿，尽可能排空乳汁可减少乳汁淤积再次形成脓肿的机会；同时排乳通畅还可冲洗乳管，排出脓液，缩短病程。乳管疏通保证了乳汁的分泌，保留了术后继续哺乳的可能性。 　4.3 穿刺抽脓、冲洗可最小程度造成乳腺组织的损伤，避免乳瘘乳瘘形成。但如脓腔过大需多次穿刺抽吸，一方面