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浅析甲状腺癌诊疗心得 　【关键词】甲状腺癌诊断治疗 甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的1.1％。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡的0.2％。文献报告甲状腺癌5年相对生存率达95％。甲状腺癌的病理分类主要有四种： 1.乳头状癌是最多见的甲状腺癌，约占甲状腺癌的60％～80％，恶性程度低，一般为单发病灶。主要转移至颈淋巴结，多见于年轻人。 2.滤泡状癌恶性中度，多见于中年人。病灶多为单发。主要转移为血行转移，约占甲状腺癌的20％。 3.未分化癌恶性度高，很早转移至颈部淋巴结，也经血行转移到骨和肺。常见于老年人。发病率较低，约占甲状腺癌的5％。 4.髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌大量降钙素，组织学虽呈未分化状态，但生物学特性与未分化癌不同。恶性程度中等。较早可出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移，约占甲状腺癌的5％～10％。 【诊断要点】 1.病史方面警惕下列情况： (1)非地方性甲状腺肿流行区的儿童甲状腺结节。 (2)成年男性甲状腺内的单发结节。 (3)多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。 (4)儿童期头颈部曾接受放射治疗者。 2.触诊甲状腺结节单发，质地坚实，可活动，也可固定，形态不规则，无痛。 3.同侧颈部淋巴结或锁骨上淋巴结肿大。 4.出现声嘶(一侧声带麻痹)、气管压迫症状，甚至呼吸困难，Horner综合征。 5.B超显示实性结节，并呈强烈不规则反射，内部回声不均匀，颈部淋巴结肿大。 6.CT显示甲状腺不规则低密度或等密度影像，增强扫描可见明显坏死，可显示甲状腺癌对周围器官组织的侵犯。 7.MRI显示甲状腺肿瘤和肿瘤与气管、食管、血管的关系，及颈淋巴结转移情况。 8.颈部照片可了解气管受压和移位情况，部分甲状腺癌中的特有钙化征象为散片云雾状和沙粒状钙化影。 9.甲状腺吸131I功能降低，甲状腺放射性核素扫描病变部位多显示为碘缺损区(冷结节)。PET检查显示甲状腺肿物吸收FDG象，而有助于诊断甲状腺癌。 10.甲状腺球蛋白(Tg)可升高，对分化型甲状腺癌的诊断有一定意义。 11.血清降钙素升高有助于诊断髓样癌，如持续增高，可基本确定诊断。 12.细针吸取细胞学检查(FNAC)可发现肿瘤细胞，利用B超引导下进行检查，诊断准确率可达95%以上。囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头状癌转移灶的一种特征。 13.诊断困难者，可行甲状腺肿物切除组织活检或颈部可疑肿大淋巴结切除活检。 【治疗方案及原则】 甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主；治疗方案应根据肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。 1.手术治疗是治疗甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域淋巴结转移灶彻底清除，手术方式和范围可有多种选择，但有二点已明确：①部分和局部切除肿物是不合理的手术方式，不应采用。②预防性颈淋巴结清扫术并不能提高生存率，临床上已证实有颈淋巴结转移再行清扫并不影响预后。 对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。 (1)乳头状癌：如肿瘤仅局限于甲状腺叶时，可仅行甲状腺切除；如颈部淋巴结转移已确诊，应同时行颈淋巴结清扫术。 　1)微小癌(癌结节直径小于1cm)：可行甲状腺次全切除(甲状腺患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除)、甲状腺患侧叶全切除或次全切除。也可行全甲状腺切除、近全甲状腺切除(仅保留甲状腺双叶后包膜前邻近喉返神经的少许组织)。2)癌结节局限于甲状腺一侧腺叶内者：可行全甲状腺切除、近全甲状腺切除或甲状腺次全切除。如肿瘤并无侵犯至包膜时，也可施行甲状腺患侧叶全切除和峡部切除。3)甲状腺双侧腺叶癌结节或多灶性病变：应行全甲状腺切除。4)甲状腺癌结节并同侧颈部淋巴结转移者：全甲状腺切除，同时行改良式颈部淋巴结清扫术，可酌情保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。但应完整切除颈筋膜囊内所有的淋巴结和脂肪组织，应注意颌下区和锁骨上区淋巴结清扫。也可行根治性颈淋巴结清扫术，即可同时切除颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。5)双侧颈部淋巴结转移：全甲状腺切除+双侧颈部淋巴结清扫术，颈淋巴结清扫可一期进行，也可分期进行。清扫可行改良式，也可行根治式。6)如癌结节多处侵犯、固定，无法彻底切除，也可仅行甲状腺肿瘤切除术，将可切除的甲状腺肿瘤和颈部淋巴结尽可能切除，并同时行气管切开，放置气管套。7)癌肿侵犯气管：可局限切除受累的气管壁，气管开窗留置气管套管。如侵犯范围较大，可切除部分气管，游离上、下气管，对端吻合。吻合后行气管切开，头部置前屈位固定，如侵犯范围大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。8)癌肿侵犯食管：可切除纵行肌层或切除食管，再行断端