神经端侧缝合法探究及应用.doc

神经端侧缝合法探究及应用 　周围神经损伤后肢体伤残率较高，本世纪以来人们试用多种修复方法以提高疗 效。Smith(1964年)应用神经束膜缝合术，将神经功能优良率由神经外膜缝合时的 50％一60％提高到70％一80％。应用神经移植或神经转位术治疗神经缺损，也有较 好的效果。但由于神经端端缝合时对感觉束和运动束缺乏准确、实用的定位方法； 长段、粗大神经缺损时移植物来源困难；非自体神经移植物缺乏有效的神经再生微 环境，尚未完全过渡到临床[1]。有些方法在取得一定疗效的同时，又带来某些问 题[2,3]。近年来神经端侧缝合研究的进展，为临床治疗周围神经损伤提供了新思 路[4—14]。 一、神经端侧缝台的改革 神经端侧缝合术是将损伤后的神经远断端缝到一条正常神经的侧方，供神经干 的外膜可开窗或不开窗，并不损伤供神经束。 本世纪初，Ballance首先报道了应用面神经与副神经端侧缝合治疗面神经麻痹 ，术后出现面部与肩同步运动。Viterbo等[5]将大鼠腓神经切断后与胫神经(外膜 不开窗)端侧缝合，7．7个月后，腓神经远端平均有498条再生纤维，75％的胫前肌 有再生神经支配，说明正常的供神经可发出侧枝并传导电刺激，神经外膜对侧枝发 芽不构成绝对障碍。洪光祥等[11]使用神经移植段做两处端侧缝合，与直接端侧缝 合及端端缝合进行比较，各组结果差异无显著性。然而也有不同结论，Bertelli等 [8]用纤维蛋白胶做大鼠尺神经移植段与正中神经端侧吻合，3—6个月后，通过握 力测试、辣椒素试验和热板试验，没有发现感觉和运动功能恢复，认为神经外膜、 束膜和基底膜是阻止侧枝发芽的有效屏障。 在临床上，Viterbo等[12]对臂丛根性撕脱伤通过多组神经移植与膈神经行端 侧缝合，术后1年在电生理上观察到神经再生现象。陈振兵等[13]发现有3例在切取 腓肠神经后，将其远断端与腓浅神经行端侧缝合，经过9—10个月随访，足外侧感 觉正常，腓浅神经支配区也无异常。罗永湘等[14]对两侧陈旧性尺神经缺损患者分 别于肘部及前臂远端将尺神经与正中神经端侧缝合，经8—14个月随访，感觉恢复 满意，手内在肌功能亦有不同程度的恢复。 二、神经端侧缝合后再生机制 神经端侧缝合后的侧枝发芽再生机制尚不明确，可能与以下因素有关。 1．接触引导作用：动物实验中发现，端侧缝合处神经外膜完整，有连续的血 管网跨过缝合口。良好的端侧接触、组织结构上的愈合为神经再生提供了解剖学基 础。如果端侧缝合处接触紧密，则再生神经纤维通过多，长入植入段的距离长，表 明了接触引导过程中基膜管的基础[15]。 2．化学诱导作用：神经损伤后，所支配的靶器官(骨骼肌，腺体等)及Schwan n细胞产生大量的神经生长因子(nervegrowth factor，NGF)，可促使完整的轴突萌 出侧枝[16]。Mearow等[17]推测NGF在端侧缝合处借供神经膜的胞饮作用进入轴突 内，再经轴浆逆行运输至神经元胞体，从而发挥其调节神经元代谢、促使轴突侧枝 发芽生长的作用。目前认为在侧枝发芽过程中有多种营养因子发挥作用，但尚不清 楚轴突如何透过“绝缘”的神经束膜和外膜感受这些活性物质，可能与供神经中溶 酶体及损伤神经Wallerian变性后吞噬细胞的共同作用有关。 三、端侧缝合后对供神经的影响 常用的切取神经干或部分神经束移位、神经段移植等术式都会产生不同程度的 供区功能影响。与之相比，神经端侧缝合不会造成供神经支配区一过性或永久性的 感觉或运动异常。Lundburg等[7]和Tham等[9]对供神经远端的检查，未发现明显的 Wallerian变性现象。洪光祥等[11]通过对供神经干(胫神经)远近端的神经纤维数 目和神经束截面积定量分析和超微结构观察，结果与正常侧差异无显著性，说明供 神经在萌出侧枝的同时，并不影响其自身结构与功能。临床观察亦证实了这一点[ 13，14]。 四、端侧缝合与端端缝合的比较 神经端端缝合的疗效已为多年临床实践所证实。目前为止，动物实验(多为大 鼠)表明神经端侧缝合后确实存在着较强的再生能力。但是仅观察到有无再生神经 　 纤维并不能判定某种修复方法的优劣，周围神经损伤修复后重要的是恢复肢体的运 动功能。Lundburg等[7]用腓神经与胫神经端侧缝合，术后90d胫前肌收缩力达到正 常的60％。Tham等[9]将大鼠胫神经的腓肠内侧头运动支切断，远端与胫神经端侧 缝合，12周后腓肠肌内侧头的湿重为正常的73％，肌纤维截面积为72％，肌收缩力 为60％。曹学诚等[18]通过测定乙酰胆碱转移酶活性，比较端侧与端端缝合后远端 再神经化能力，发现前者仅为后者的2／3，提示应慎重评价和使用端侧缝合法。目 前此项研究集中在两个方面：一是运动纤维萌出数量和来源。除了常用的有髓