居家养老服务工作台账.doc

居家养老服务工作台账 ______镇（街道）______村（社区） 二〇一二年 月 日 台 账 目 录 第一部分：基础信息 第二部分：计划总结 第三部分：服务记录 第四部分: 监督检查 第五部分：规章制度 社区户籍老年人信息汇总表（1-1-*） 序号 姓 名 性别 年龄 联系方式 备 注 社区居家养老服务机构（人）汇总表（1-2-*） 序号 负责人 联系方式 服务项目 持证情况 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉、生活照料等） 社区居家养老服务计划（2-1-*） 居家养老 服务负责人 居家养老 服务电话 社区地址 老人数 80岁以上 老人数 失能老人数 半失能老人数 年 度 工 作 计 划 社区居家养老服务工作总结（2-2-*） 社区居家养老服务活动情况统计表（3-1-1-*） 序号 主持单位 联系方式 活动项目 服务性质 活动时间 （志愿、有偿、无偿） 社区组织老人活动详情表（3-1-2-*） 服务机构 单位名称 参与人数 服务性质 （志愿、有偿、无偿） 服务地点 负责人 联系方式 服务对象 联络员 联系方式 所属辖区 人数 活动内容 活动目的 具体实施 （照片及相关内容） 社区接受居家养老服务老人汇总表（3-2-1-*） 序号 老人姓名 联系方式 服务项目 服务时间 备 注 （家政、文娱、康复、精神慰藉等） 居 家 养 老 服 务 记 录（3-2-2-*） 服 务 对 象 姓名 性别 年龄 原电话 居住地详细地址 家庭基本情况 主要病历 主要禁忌 （包括药物及过敏史） 服 务 机 构 （人） 负责人 联系电话 单位地址 服务项目 机构基本情况 服 务 记 录 服务时间 服务内容 服务情况 服务情况回访汇总表（4-1-*） 序号 检查负责人 检查时间 服务对象 服务项目 总评（100分） 居家养老服务满意度调查表（4-2-*） 被调查对象 调查时间 服务机构 服务项目 检查 项目 检查内容 检查情况记载 评价等级 服务 情况 服务计划 5 4 3 0 服务时间是否到位 5 4 3 0 服务内容及要求符合《嘉兴市居家养老服务规范（试行）》。 25 20 15 0 服务 人员 持有行业认定的证书及有效健康证明。 4 3 2 0 年龄在 18周岁至国家规定退休年龄之间，初中以上文化程度。 4 3 2 0 熟透相关操作，信守职业道德，保护老年人的隐私。 4 3 2 0 着装行为规范、大方。 3 2 1 0 老人对服务感觉满意度 1、满意；2、一般；3、不满意。 50 30 20 0 检查小组总结、建议 检查小组成员签名、日期 浙 江 老 年 电 视 大 学 分校 教学点 班 级联络员 联络员联络员 日 期联络员 台账目录 第一部分：教学信息 第二部分：教学工作 第三部分：教学内容 第四部分：规章制度 第一部分 教学信息 XXX教学点 年教学 领导小组、班委信息、优秀学员 教学领导小组 组长 副组长 组员 班委 信息 学生干部 姓名 小组长 姓名 其他 姓名 班长 第一组 负责人 副班长 第二组 联络员 学习委员 第三组 辅导员 文体委员 生活委员 优秀学员 春季 秋季 教学点 年春（秋）季 班学生点名册、成绩登记 序号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 成绩 结业情况 日 期 教学点老年人总数： 参加老年电大人数： 占该教学点老年人总数的 % 第二部分 教学工作 教学点 年春（秋）季