《妇科急腹症的诊断和处理》.ppt

解放军总医院妇产科 李亚里 急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。 异位妊娠（ectopic pregnancy, EP） 定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切） 发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍 原因：急救体制完善，诊断手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。 发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器 输卵管妊娠分型：流产型→破裂型→未破裂型→陈旧型→宫内外复合型→继发腹腔型 绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P(↓) （progesterone,P） HCG特征：妊娠特异标志物，由α、β两 个亚单位组成 产生值与滋养细胞数量和对数生长有关 β—hCG测定早孕、准确率达99%-100% β—hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要 确定妊娠敏感度为1～2.5ug/L 正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP） hCG检出高峰为孕8～10周，1.2～3.5天倍增， 异位妊娠3～8天倍增,(15-20万,6-8周,宫内) 正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升速度 ﹤正常，注意EP HCG值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异 闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性 NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别： HCG下降很快，半衰期﹤1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EP HCG下降缓慢，半衰期≧7天，86%为EP 如果HCG下降半衰期为1.4～6.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产 无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者 血HCG与妊娠周数相关性 异位妊娠监测 连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应 单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之 HCG﹥未破裂型 β-HCG/T-HCG（总）呈正比，β比α对早期影 响大（无LH定义） HCG值﹤100U/L，很少发生破裂。 由此制定五项处置原则： 无症状EP可疑者，β-HCG﹤10IU/L，排除EP β-HCG﹤100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴； 上升或持平，加用其它检测方法 若β-HCG﹥100IU/L，收入院 腹膜刺激症(+)者，?－HCG（↑），按EP 腹膜刺激症(+)，?－HCG（－）其它疾病（Kosasa） β-HCG﹥8000U/L EP者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）β-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层 HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后 异位妊娠腹腔血HCG﹥血清HCG HCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠 血清β-HCG﹤200IU/L，﹤500IU/L，﹤2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（Korhonen） 血β-HCG﹤1000IU/L期待疗法成功率88%，β-HCG≧1000IU/L，仅46.7%（Shalev） HCG无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊 P EP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发 EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻 血清P提供滋养细胞活力在量方面信息 血清P﹤47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9% 血孕酮值与妊娠相关性 时期 指数 卵泡期 〈3.18nmol/L 黄体期 15.9-63.6 早孕期 63.6-95.4 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 绝经后 〈3.18nmol/L HCG浓度可测时，血清P﹤47.7mmol/L，提示EP（Hubinont） P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异 Ranson ★ P﹤31.2nmol/L,药物治疗全部有效100% ★ P﹥31.2