三甲医院评审护理分册.doc

护理管理与质量持续改进 一、 确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 考评办法 考评意见 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院护理管理组织体系设置合理；医院专题研究护理管理工作记录；医院年护理工作计划、管理目标明确。2.查医院各层次护理管理人员任聘条件符合要求，各层次护理管理人员配置达到标准，有明确的岗位职责。 【访谈调查】1.访谈院长（或分管院领导）对护理管理目标、岗位设置条件的了解情况，知晓率100﹪。 2.访谈科护士长、病区护士长（各1名）对护理管理目标、岗职责的知晓率100﹪。 达到要求认定符合；反之为不符。 【B】 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【查阅资料】（时限为2个年度）查看医院对各层次护理管理者的考核标准。 【跟踪核实】查看护理部对护理管理者考核的落实情况。 达到要求认定符合；反之为不符。 【A】护理管理体系有效运行。 【跟踪核实】护理部主任、科护士长、病区护士长分工明确，岗位职责落实有效。 【访谈调查】访谈护理部主任、科护士长、病区护士长（各1名）对三级护理管理的岗位职责履行情况及护理工作效果评价，评价基本满意。 达到要求的可认定符合；反之为不符。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看护理工作规划（3-5年）、年度计划，符合当前护理发展方向。 【访谈调查】抽查护理部主任、科护士长、病区护士长（各1名）对护理规划、计划主要内容的知晓率100﹪。 达到要求认定符合；反之为不符。 【B】 【查阅资料】（时限为2个年度） 达到要求认 292 评审标准 评审要点 考评办法 考评意见 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有年度总结。 查看医院落实护理中长期规划及年度计划的支持保障实施方案； 查看2个相关职能部门的额工作计划和总结，有体现保障落实护理工作规划的具体实施方案和措施。 【现场核查】医院护理中长期规划人力保障到位≥80﹪，有临床支持系统，病人陪检、病房开餐、送餐到位。 定符合；反之为不符合。 【A】 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 【查阅资料】（时限为3个年度） 查看医院护理工作总结，体现规划和计划的落实情况的追踪及年度工作计划体现持续改进。 【跟踪核实】根据总结查护理部护理工作规划和计划中内容的落实效果记录、持续改进的具体体现。 达到要求认定符合；反之为不符。 5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【查阅资料】（时限为1个年度） 医院实行院长领导下的护理部主任负责制，有护理三级垂直管理组织结构，有完善的护理管理体系（护理部-大科-护士长），各级职责（按省标规定）明确。 达到要求认定符合；反之为不符。 【B】 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【查阅资料】（时限为2个年度） 查护理部主任、科护士长、病区护士长三级垂直管理结构图，各级护理管理人员工作职责、分工明确，有资料可查。 【跟踪核实】了解护理部主任或科护士长（1名）的履职、工作落实情况。 达到要求认定符合；反之为不符。 【A】 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 【查阅资料】（时限为3个年度） 查医院有护理部与相关科室、职能部门的联席会议记录（后勤、人事、医务等职能部门）。 【跟踪核实】提供职能部门联席会议协调解决临床护理实际问题的案例2个。 达到要求认定符合；反之为不符。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】1. 按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查医院有落实《护士条例》相关规定的制度及落实情况（如查对、值班交接班、危重病人抢救执行 达到要求认定符合；反之为不符。 293 评审标准 评审要点