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广州市安全评价机构业务备案年报表 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 填报日期： 广州市安全生产监督管理局 制 填报单位：（盖章） 法定代表人 联系电话 注册地址 邮编 驻穗办公地址 邮编 技术负责人 联系电话 传真 安全评价资质等级、编号 安全评价资质业务范围及有效期： 专业技术人员数量： 人，其中： 高工 人 工程师 人 注册安全工程师 人 技工 人 经办人 联系电话 当年开展安全评价业务工作情况 安全评价机构业务项目一览表 填报单位：（盖章） 填报年份： 序号 项目名称 项目类别 委托单位 委托单位联系人/电话 报告编号 合同额 （万元） 评价人员 (组长居首) 组织评 审单位 评审结果 评审人员 (组长居首) 备注 说明：安全评价报告获省、市及区（县）安监局通过的分别在备注栏填1、2和3，未获通过的填0。 安全评价人员工作业绩汇总表 填报单位：（盖章） 填报年份： 序号 姓名 证书编号 安全评价专业技术特长 担任项目组长次数 编写报告次数 定稿次数 审核次数 备注 说明：对评价水平最满意的评价人员，在备注栏打√。 安全评价人员工作业绩记录表 编号： 年 月 日 姓 名 服务机构 资格证号 资格证有效期 主 要 工 作 业 绩 序号 评价项目名称 所承担的主要工作 评审结果 备注 业绩自评情况： 签名： 年 月 日 服务机构意见： 年 月 日（盖章） — 3 —