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江苏省医疗美容主诊医师 专业核定备案表 医 师 姓 名： 医 师 资 格 证 书 编 码： 医 师 执 业 证 书 编 码： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 医 疗 美 容 专 业： 填 表 时 间： 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会 填 表 说 明 本表供申请医疗美容主诊医师专业备案时使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 表内的年月日时间，一律用农历阿拉伯数字填写。 备案医疗美容主诊医师的专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科（含美容外科—眼科方向）、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业填写。 医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 医师执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 医疗美容二级科目包括：美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科。 学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 表格内容填写不下可另附页。 “相片”一律用近期小二寸免冠正面白底半身照。 近期小二寸免冠 正面白底半身照 姓 名 性别 民 族 出生日期 年 月 日 健康状况 身份证号 学 历 家庭地址 邮政编码 联 系 电 话 医师资格类别 专业技术职称 医师执业范围 从事专业年限 主执业机构名称 主执业机构核准 的医疗美容科目 （二级科目） 拟申请备案美容 主诊医师的专业 省级基地培训进修情况 时间 培训进修基地名称 培训进修考核结果 个人工作经历 时间 工作单位 从事专业 技术职务 证明人  申请备案 人承诺 我保证所填写内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。 申请人签字： 年 月 日 医疗机构意见 机构负责人签字： 印章 年 月 日 卫生计生行政 部门意见 印章 年 月 日 注：此表一式一份，由所属卫生计生部门保存。 美容主诊医师备案材料清单 1.江苏省美容主诊医师专业核定备案表 2.医师执业证书原件+复印件 3.江苏省美容主诊医师证原件+复印件 4.没有美容主诊医师证的提供省级基地培训进修证明原件+复印件 委托代理的，提供委托书。 /doc/2017/08/31/1441622.shtml 核定为美容外科专业的其执业范围应为临床类别外科专业； 核定为美容外科专业-眼科方向的其执业范围应为临床类别眼耳鼻咽喉科专业； 核定为美容牙科专业的其执业范围应为口腔类别口腔专业； 核定为美容皮肤科专业的其执业范围应为皮肤病与性病专业； 核定为美容中医科专业的其执业范围应为中医类别中医专业、中西医结合专业。