母婴保健技术服务执业可申请登记书.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 申请项目 申请日期 四 川 省 卫 生 厅 制 单 位 申 报 表 单 位 名 称 所有制形式 机构等级 法人代表 地 址 电 话 申 报 项 目 助产技术 计划生育 单位盖章 日期 区市县卫生局意见 盖章 日期 填表说明： 1、机构等级指医疗机构的等级达标情况，如：未评等级，一级甲等，二级乙等 2、申报项目填I类，II类。 助产技术I类：正常产程处理、会阴切开缝合术。 助产技术II类：正常产程处理、会阴切开缝合术、胎头吸引术、产钳助产术、内倒转术、臀位牵引术、剖宫产术。 计划生育I类：终止早期妊娠术（负压吸引），安取宫内节育器术。 计划生育II类：终止早期妊娠术（负压吸引、药物流产），安取宫内节育器术、输卵（精）管绝育术、皮下埋置避孕术、终止中期妊娠手术、输卵（精）管吻合术。 医疗机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登 记 号 （医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 医疗机构地址 床位数 电 话 传 真 邮政编码 法定代表人 姓名 主要负责人 姓名 性别 性别 占地面积 m2 建筑面积 m2 建筑面积中业务用房面积 m2 资金总计 万元 其中固定资金 万元 诊疗科目 附表1：申请机构简况 附表2：母婴保健技术服务技术条件 2-1单位从业人员汇总表 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 从事本专业年限 取得省级母婴保健技术考核合格证书时间 母婴保健技术考核合格证书编号 申报项目 助产技术 计划生育 填表说明：1、申报项目填I类，II类，具体项目同上。 2、按照《成都市助产技术服务执业基本条件（试行）》、《成都市计划生育技术服务设置标准（试行）》要求，根据申报项目提交相关人员资质证明复印件。 3、附电子版。 2-2母婴保健技术服务设备配备情况登记 设备名称 数量 用途 专用或兼用 设备状况 购置日期 所在部门 备注 2-3母婴保健技术服务房屋情况登记 部门 房屋用途 间数 面积m 专用或兼用 备注 - 1 -