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已发房颤合并急性冠脉综合征患者的抗栓治疗 周玉杰 周杨威 吉庆伟 任新宇 我国一般人群房颤患病率为0.61%，其中非瓣膜型房颤占65.2%。 1 冠心病病人中房颤的患病率为2.6%，相比一般人群患病率明显增加 。 而房颤患者中有20-30%合并冠心病。急性冠脉综合征（Acute 2 Coronary Syndromes, ACS）住院患者中2.3—21%合并房颤 ，其中 3 已发房颤占1/3 。我国的现状为房颤患病率,年龄、性别、病因分组 等均和国外相关资料趋势接近,脑卒中发病率高,但服药情况十分不 1 理想,其中华法林为1.7 % ,阿司匹林为37.9 % 。欧洲研究统计约有 一至两百万口服抗凝药的房颤患者需要冠脉介入治疗（Percutaneous 4 Coronary Intervention, PCI）。房颤患者PCI 术后长期随访全因 死亡率、缺血性脑卒中及颅内出血发生率较其它人群明显增加。对已 发房颤合并ACS 的患者如何提供有效的，安全的，易于接受的抗栓治 疗策略日益成为临床实践、研究的热点。 一、抗凝治疗 口服维生素K 拮抗剂（VKAs），如华法林，因其在房颤、瓣膜置 换、左心室功能的明显减低或左心室血栓形成及深静脉血栓和肺栓塞 中的预防和治疗中的主导地位, 而成为目前临床可用于ACS 的重要 口服抗凝药。急性心梗患者中，VKAs 单独使用或联合阿司匹林均较 5 单独使用阿司匹林降低死亡率、非致死心梗及血栓栓塞事件发生率 。 6 VKA 治疗患者INR 控制的质量与临床结局有效性和安全性密切相关 。 近期ESC 抗凝治疗工作组共识推荐VKA 治疗窗内时长70%，可以常规 guide.medlive.cn 7 用于接受PCI 或支架植入的ACS 合并房颤患者 。若低于此项标准， 8 血栓栓塞及出血事件发生率均明显升高 。但是治疗窗内时长的测定 至少需要稳定治疗6 个月时间，目前已经临床试验证明的SAME-TT2R2 9 评分可以预测治疗窗内持续时长较低的患者 和容易血栓形成和严重 10 出血事件发生，并能识别INR 值不稳定的患者 。但是由于VKAs 的 使用需调整剂量至维持稳定的INR 2-3 范围内，并且存在反复监测凝 血指标、多重耐药、治疗窗口窄等问题限制了其在临床的应用。例如 我国房颤患者的华法林的使用仅占1.7%。随着新型口服抗凝药 （Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs）的逐 一问世，为房颤患者提供了更多的治疗选择。可用于房颤合并ACS 患 者的NOACs 为达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班。达比加群是直接凝 血酶抑制剂，直接并可逆地与凝血酶催化位点结合，阻断纤维蛋白原 转化为纤维蛋白。主要从肾脏以原型药物清除。RE-DEEM 研究显示在 双重抗血小板治疗基础上使用达比加群酯，出血风险呈剂量依赖性 （50mg、75mg、110mg 和150mg 剂量组分别为3.5%、4.3%、7.9%和 7.8%），在ACS 患者中主要增加下消化道出血。RE-LY 研究中，在接 受PCI 治疗的房颤患者中，在