生活方式调查编号6号08年3月26日.doc

生活方式调查表 编号：6号 08 年3 月26 日 姓名 6号 性别 男 民族 汉 出生日期 1982年 03月 28日 身高 181cm 腰围 90cm 体重 90kg 联系电话 您的职业 机关干部 口 技术人员 口 企业主 口 工人 口 个体户 口教师 √ 其他 口 一、 自然情况 二、 调查问题（1类----生活习惯） 序号 问题 选择 1 您运动的时间 每周两到三次 √ 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 口 2 您运动的方式 打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 √ 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 √ 快走 口 散步 √ 太极拳口 跳舞 口 瑜伽 口 3 您每天睡眠时间 八小时以上 口 六～八小时口 四～六小时 √ 四小时以下 口 4 您每天乘车花费的时间 不乘车 口 0.5--1小时 口 1-2小时 √ 2小时以上 口 5 每天您在户外活动时间（乘车时间除外） 1-2小时 口 0.5-1小时 √ 2--4小时 口 0.5小时以下 口 4—8小时 口 8小时以上 口 6 您的每天经常的饮水时间 早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口 睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 √ 7 您每天经常的饮水量 600毫升以下 √ 600--1200毫升口 1200-1800毫升 口 1800-2400毫升 口 2400毫升以上 口 8 您吸烟吗？ 不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 √ 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 9 您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 √ 每天2瓶以下啤酒 口 经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口 经常半斤以上白酒/次 口 10 您的排便规律： 1-2次/每天 √ 1次/每2天 口 1次 /每3天 口 3天以上1次 口 11 您每天在电脑或电视前的时间 无 口 1小时以下 口 2-3小时 口 4-8小时 √ 8小时以上 口 12 在您的长期住地附近(100m以内)有无污染无 口化厂 口化肥厂口 水泥厂口染料厂 口农药厂 口其他口 没有口 偶尔√ 有时 口口口口口口—10小时 √ 10小时以上 口口口口您每年参加健康体检口口口您每天上下班使用的交通工具口口口口口口 经常 口口口 21 您生活中有很难排解的重大变故吗？ 没有 口 事业上有 口口口您是否吃早餐天天吃吃 口吃 口从来不口您吃午餐的方式主要是回家吃 口 带饭口单位食堂洋快餐只吃蔬菜、水果口与同事餐馆点菜AA制不吃 口其他口您吃晚餐的方式是回家吃单位食堂 口洋快餐 口餐馆只吃蔬菜、水果口不吃口您吃夜宵吗从来不吃 口吃天天吃口您的饮食口味倾向于清淡口偏口偏辛辣偏咸偏偏甜其他口您零食坚果类膨化食品口饼干 口点心类糖果类 口巧克力肉干鱼干口其他口您是否认为自己有偏食的习惯有有口您偏食何种食物口口您一般每天所吃食物大概有多少种？10-20种口20-30种10种以内口30种口您的主食一般是以大米白面为主粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口三者基本等量口您平均每天主食能吃多少？6-8两4-6两 口8两以上 口2-4两1-2两 口您吃粗粮食品的次数天天吃 口每周三次以上 口每周两次以下基本不吃 口您经常吃的粗粮玉米小米高梁 口燕麦荞麦 口其他 口您吃豆制品的情况天天吃 口每周三次以上每周两次以下基本不吃口您常吃的豆制品豆浆豆腐豆芽 口豆干、素什锦 口口您喝牛奶的情况天天喝 口每周3次以上每周两次以下基本不喝口口您常选用的奶类及奶制品鲜奶、纯奶酸奶奶粉 口乳酪口含乳饮料口其他 口您经常吃蛋吗每周3以上天口每周两以下口基本不吃口您常吃蛋的哪部分整蛋吃去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口、您经常吃动物性食物吗？天天吃每周三次以上每周两次以下 口基本不吃口配菜借味，但不吃口您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况基本不吃口每周次以下每周次以上 口天天吃口您吃肥肉或荤油的情况 口基本不吃口每周两次以下每周三次以上 口天天吃口您吃鱼的情况 天天吃 口每周三次以上 口每周两次以下基本不吃口口您吃海鲜的情况 每周两次以下每周三次以上 口天天吃口基本不吃口口 您平均每天蔬菜能吃多少 -500克 口-400克 口500克以上 口200克以下基本不吃口 您蔬菜通常 先洗后切切断或切得很碎口下锅之前用水浸泡 口热水焯过才下锅炒 口先切后洗 口其他 口 您平均每天吃多少水果？ -200克口2