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失眠症的诊断及规范治疗 台州医院精神卫生科 包祖晓 失眠是一种常见的生理心理疾患,长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响,甚至会造成严重的意外事故 根据2002年全球失眠调查显示,有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠,其中约20.0%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题 近年来世界卫生组织及许多国内外专家非常重视失眠的诊断和治疗,提出了“按需治疗”和“小剂量间断”使用镇静催眠药物的治疗原则 认知行为治疗是所有失眠症治疗的基石 一、失眠的定义 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 按临床常见的失眠形式有: (1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min (2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒 (3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦 (4)总睡眠时间缩短:通常少于6h (5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等 二、失眠的分类 根据病程分为: (1)急性失眠:病程小于4周 (2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月 (3)慢性失眠:病程大于6个月 三、失眠的诊断 失眠是一种原发性或继发性睡眠障碍,该病易被漏诊,仅5%的失眠患者就该问题求医,有70%的患者甚至未向医师提及症状 这就迫切要求临床医师提高失眠的诊疗水平。另外,还应考虑一些以失眠为主要表现的精神疾患及其他内科疾病 诊断失眠应调查的一般情况包括临床症状、睡眠习惯(询问患者本人及知情者)、体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图);专项睡眠情况根据具体情况选择进行,具体如下： (1)睡眠日记、睡眠量表、视觉类比量表(VAS)等 (2)多导睡眠图(PSG) (3)多次睡眠潜伏期试验(MSLT) (4)体动记录仪(actigraph) (5)催眠药物使用情况 (6)其他(包括睡眠剥夺脑电图等) 四、失眠的药物治疗 目前常用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物 美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM—Ⅳ)提到非苯二氮卓类催眠药物唑吡坦可作为原发性失眠的首选药物 长期、顽固性失眠应在专科医生指导下用药 临床治疗失眠的目标为: (1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间 (2)保持正常睡眠结构 (3)恢复社会功能,提高患者的生活质量 （一）苯二氮卓类 在20世纪60年代开始使用。主要特征有: (1)非选择性拮抗γ 氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)复合受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用 (2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期 (3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征 (4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性 （二）非苯二氮卓类催眠药物 出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有: (1)由于选择性拮抗GABA BZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用 (2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构 (3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征 五、抗失眠药物的应用 1.一般原则 治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和(或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗 综合治疗失眠应包括三方面: (1)病因治疗 (2)睡眠卫生和认知行为治疗等 (3)药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性 2.催眠药物治疗的指征 失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病 一般原则:不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康的睡眠习惯 不同类型的失眠有不同的治疗原则:急性失眠应早期药物治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联合认知 行为治疗;慢性失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况 3.持续治疗与间断治疗 对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成熟的间断治疗模式,可推荐进行“按需用药” “按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求,考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用) 有临床证据的能“按需使用”镇静催眠药物的具体策略是: (1)预期入睡困难时,于上床前15min服用 (2)根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用 (3)根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用 六、特殊患者的失眠治疗