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浙江省省级产业工会第三期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）医保证历本（封面复印件）、本保障期内各次住院病程录、出院小结（记录）、规定病种门诊就诊记录和门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 浙江省省级产业工会第三期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院收费凭据编号 说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 委 托 书 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 被委托人身份证号码： 被委托人联系电话： 委托人签名： 被委托人签名： 单位 工会 意见 所在单位工会（公章） 工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）医保证历本（封面复印件）、本保障期内各次住院病程录、出院小结（记录）、规定病种门诊就诊记录和门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。 浙江省省级产业工会第三期职工大病医疗互助保障 大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 被保障人 基本 信息 姓 名 性别 身份证号码 被保障人银行账号 开户行名称 家庭住址： 联系电话 所患疾病 各次住院 医院名称 各次住院起止时间 各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用 各次住院