劳动能力鉴定（认）申请表.docVIP

劳动能力鉴定（确认）申请表 申请类别 填写工伤初评、工伤复评、确认医疗期、再续治疗、辅助器具、因病退休等类别名称 申请人（单位） 填写申请主体：伤者、委托人姓名或者单位名称 被鉴定人 填写伤者姓名 身 份 证 填写伤者身份证号 所在单位 填写伤者所在单位 联 系 人 填写伤者或委托人姓名 电 话 填写伤者或委托人姓名联系电话 年 月 日 劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定决定书编号 申请病退鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 □是 □否 证件类型 □居民身份证 □其他 居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）； □2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）； □3.再次鉴定； □4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □5.工伤康复确认； □6.工伤复发确认； □7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ； □8.其他： 填写再续治疗或者确认医疗期 。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.被鉴定人； □3.被鉴定人近亲属； □4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤者自己填写，填写《工伤认定书》中的诊断病情。 指定医院医师对伤病情定性定量意见 ★申请工伤初评、病退的到高明区人民医院、高明区中医院或高明区妇幼保健院三家其中一家的医务科让医生填写此栏。 ★申请复评的先到区人社工伤医疗科开具介绍信后再到相应的市级医院填写此栏。 ★申请再续治疗、确认医疗期、辅助器具的不用填写此栏。 医师： 医生签名并盖公章 （盖章） 年 月 日 鉴定参考依据： □《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条，以及 □《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 □《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 □《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 (填写符合某条判定依据或不符合判定依据) □《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 □《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表 申请人 大一寸 近期免冠 彩色照片 工伤职工姓名 性别 出生年月 工伤职工身份证号 联系人姓名 联系电话 手机号码 参加工伤保险情况 □是 □否 固定电话 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认定书编号 工伤认定 部位或诊断 鉴定结论书文号 伤残等级 级 申请项目 类型及理由 签名或盖章 年 月 日 协议医疗、康复 机构意见 （简要描述伤、病情及目前功能情况，并提出配置、维修、更换辅助器具意见） ★申请安装假肢：到德林义肢矫形康复器材（深圳）有限公司广州分公司、广东省假肢康复中心或广州市重康义肢矫形康复中心加具意见 ★申请辅助器具：到治疗医院加具安装辅助器具意见 医师签