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Hangman骨折伴椎间盘损伤诊断及外科治疗 　【关键词】 Hangman骨折　椎间盘损伤 　　Hangman骨折系指枢椎上下关节突间部骨质在暴力作用下造成骨折，通常导致周围韧带及相邻椎间盘损伤，甚至滑脱（脱位）。随着临床研究的深入，出现了多种分类方法，实际上是对不同损伤机制和临床特点的总结，对治疗方法的选择有一定的指导意义。但文献报道中关注更多的是椎弓骨折的形态、枢椎滑脱的程度以及小关节骨折脱位与否等病理现象［1～3］。临床上颈2～3椎间盘损伤在Hangman骨折中发生率较高，对该部结构稳定性、治疗方法选择和预后都有很大影响，本文总结报告21例临床诊断与治疗结果，就其病理特点和治疗对策进行讨论。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共21例，男13例，女8例，年龄29～64岁，平均37.5岁。交通事故伤13例，高处坠落伤5例，体育运动伤3例。合并颅脑伤4例次，头面部软组织伤12例次，上肢骨折2例次，肋骨骨折2例次。新鲜损伤17例，陈旧性骨折4例，颈2～3椎间隙前方骨赘形成1例。主要症状：本组都存在颈痛伴颈部活动受限，脊髓神经根受损症状5例次，其中四肢无力、麻木2例，双上肢麻木、轻度无力2例，单侧上肢麻木无力1例。 1.2 影像学检查 本组常规拍摄颈椎正侧位片或颅颈侧位片，全部显示枢椎椎弓骨折，骨折线呈垂直方向者19例，斜行者2例。枢椎前滑脱者18例，移位距离为2～8 mm（gt;3.5 mm者10例），其中颈2～3明显成角者12例，颈2～3小关节脱位者2例。无枢椎滑脱的3例患者行椎体动力位摄片，均发现颈2～3不稳。18例行上颈椎CT扫描，枢椎椎弓平面扫描全部清晰显示双侧椎弓即上下关节突间骨结构的损伤影像，骨折间隙2～6 mm，6例骨折波及枢椎椎体，2例见枢椎椎体后下部骨折线，4例见枢椎椎体前下部骨折，骨折块分离。颈2～3椎间隙扫描显示软骨终板裂隙8例，椎间盘彭隆或突出8例。10例行上颈椎CT容积重建，从三维立体观察骨折线方向和骨折移位状态。21例全部行MRI检查，均观察到颈2～3椎间盘形态或信号改变，并显示椎间隙变窄，10例显示软骨终板形态不完整，1例椎体后下部骨折者见骨折块向椎管内轻度移位，但未对脊髓造成明显压迫，寰椎后弓均无对脊髓形成压迫的征象。 1.3 治疗方法 本组术前常规行颅骨牵引，重量2～4 kg，牵引过程中密切观察患者神经功能和呼吸变化。其中1例伴有椎体后下部骨折的患者在4 kg牵引下出现双上肢麻木无力加重，牵引重量减轻至2 kg时症状缓解。新鲜骨折牵引1～2天后摄片，陈旧性骨折3天后摄片，观察复位情况。枢椎脱位18例除1例陈旧性骨折未能完全复位，余17例基本复位。 本组全部行前路颈2～3椎间盘切除植骨融合带锁钢板内固定术和Cage植入。患者取仰卧位，头向左旋转，颈椎伸展位，采取上颈椎右侧横切口，显露颈2～3间隙前部，见前纵韧带断裂并纤维环破裂16例，前纵韧带下不同程度撕裂淤血和水肿5例。切除纤维环前部，发现髓核不同程度变性、碎裂，摘除髓核，刮除后方纤维环，后纵韧带完整性破坏4例，切除其游离残端，上方软骨终板破裂12例，刮除部分软骨终板，伴有椎体后下部骨折者，可采用冲击式咬骨钳切除部分游离骨块，椎体前下部骨折者行复位术，颈椎牵引状态下行椎间植骨，其中13例使用Caspar撑开器并可达到良好复位，自体髂骨块植骨者18例；采用局部切除的枢椎前下部椎体骨与人工骨混合作为填充材料的SynCage植入3例；植骨后18例采用颈前路带锁钛板固定颈椎2～3间隙。术后1～3天起床活动，颈部围领固定。 2 结果 本组均获随访，随访时间8个月～4年，平均2年7个月。单侧上肢麻木的1例患者经颅骨牵引后症状消失，双上肢麻木、轻度无力的2例患者术后即刻症状明显减轻，1周内恢复正常；四肢无力、麻木的2例患者，术后症状减轻1～3个月神经功能恢复正常。所有新鲜骨折的枢椎脱位和颈2～3成角术后复位良好。术后3～6个月随访的X线片上显示颈2～3植骨愈合，枢椎椎弓骨折愈合，19例颈痛症状消失，颈椎活动无明显受限，2例残留轻度颈痛症状，但不影响日常工作和生活。2例患者术后次日出现轻度饮水呛咳表现，经对症处理观察3～5天后症状消失，可能为喉上神经术中牵拉所致。未出现神经症状加重、植骨块移位、吸收和切口感染等并发症。 3 讨论 3.1 Hangman骨折合并椎间盘损伤的病理特点 通常将Hangman骨折限定在第二颈椎椎弓，但随着人们对疾病学的认识不断提高，随着影像学技术尤其是三维重建技术的不断进展，人们认识到枕颈部和上颈椎损伤并不像以往认识到的那么简单。 造成Hangman骨折的暴力以过伸和轴向压缩暴力为主，同时可伴有屈曲暴力，这时将造成创伤性枢椎前脱位，并因屈曲时剪切作用导致颈2～3椎间盘损伤。临床中更有研究意义的则是在车祸或跳水等