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严重肝损伤术式选择 　 作者：曹乐平，王准，许红霞，何振飞 【摘要】 目的 探讨严重肝损伤的术式选择。 方法 总结2001年1月~2006年12月收治的54例严重肝损伤的临床资料。其中Ⅲ级29例，Ⅳ级15例，Ⅴ级10例；并肝后静脉损伤5例，全部行开腹手术治疗。 结果 治愈42例（占78%）；死亡12例（占22%）；术后并发症29例（占54%）。 结论 正确的术式选择是提高严重肝损伤治愈率的关键。 【关键词】 肝损伤；手术方式；并发症 肝损伤在腹部外科中很常见，严重的肝损伤常伴有重度的失血性休克，如处理不及时或不当，可造成死亡[1]。现将我院2001年1月~2006年12月收治的严重肝损伤54例手术方式的选择报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组54例，其中男41例，女13例；年龄6~73岁，平均年龄为38.5岁。致伤原因：交通伤28例，刀刺伤9例，坠落伤9例，挤压伤8例。受伤至入院时间为20~90 min。入院时均处休克状态。有脑外伤3例，合并肋骨骨折27例，血气胸19例，脾破裂13例，小肠破裂5例，骨盆骨折7例和其他骨折5例。 1.2 诊断方法 右下胸及上腹部外伤史；床边B超检查提示：肝脏损伤和腹腔积液，行诊断性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。 1.3 治疗和分级 入院后予快速输液和做好术前准备，送手术室急诊剖腹探查。取右肋缘下切口进入,根据肝脏损伤程度，进行分类及选择手术方式。详见表1。 1.4 结果 本组54例严重肝损伤治愈42例，死亡12例。详见表2。 2 讨论 肝脏是腹腔最大实质性器官，组织脆弱，血管丰富，且双重脉管系统供血，极易损伤而致破裂大出血，患者很快因失血性休克而死亡。目前严重的肝外伤病死率为31%~76%[2]，一部分患者甚至因出血凶猛来不及救治即死亡。抢救这类患者，除术前快速补充血容量抗休克及处理其他合并伤外，关键是术中手术方法的选择，这对降低手术的死亡率，减少术后并发症有极其重要的意义。 2.1 肝脏损伤的分类和主要术式方法 按1994年美国创伤外科学会（AAST）制订的标准将肝脏外伤分为6级。Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ为严重肝外伤，临床所见只有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ三种类型。目前常见的手术方式有以下几种。 訛单纯缝合。明胶海绵填塞止血加缝合，适合于深度在1~3 cm的肝实质损伤，且无搏动性出血。但对严重肝脏损伤患者是不适合的，本组有4例患者进行此术式，且2例术后出血，行再次手术-清创性肝切除术，才控制出血。严重的肝损伤，绝大多数伴肝内管道撕裂，如不给予结扎，术后易再出血及出现胆瘘等并发症。 訛清创缝合。此术式需切除肝裂口两侧的肝组织，显露创面，有利结扎断裂血管、胆管，避免再出血和胆瘘。但比较繁琐，适合裂口范围不大的，如Ⅲ级肝损伤患者。清创缝合术后易形成死腔、血肿、继发感染。我们的常规是：在缝合前填入网膜，消除死腔，本组有7例患者使用此方法，出现肝脓肿和膈下感染各2例。此术式对需保留更多的肝组织的患者也是非常有效的。 訛肝动脉结扎术。在肝内创面有多处搏动性出血或整个肝脏广泛裂伤，致无法控制性的大出血时，实行肝固有动脉结扎术，对减少术中出血，降低手术风险，是非常有效的。我们运用6例，且配合其他术式，获得满意效果。 　 訛肝切除术。肝切除术包括规则性肝叶切除术和清创性肝切除术两种术式。规则性肝叶切除，常需切除一些正常的肝组织；在行规则性肝叶切除术时，需解剖第一肝门，费时，在严重肝损伤这种危急的情况下，是不适合的。本组仅1例，当时为了显露肝后腔静脉，最后死于失血性休克。清创性肝切除是将局限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤、肝实质离断失活和一侧粉碎性损伤给予切除。本组33例实施此手术，占整个手术的61%，再出血和胆瘘的发生率很低（见表2）。目前对严重的肝损伤，开展此项手术逐渐增多。此项手术主要特点是：清除失活和游断的肝组织；彻底结扎肝内三套管道系统。这对减少术后再次出血、胆瘘等并发症有其重要的意义。 纱布填塞。此法对肝脏广泛撕裂伤，病情危急且复杂者，较实用。我们主张用带蒂大网膜或医用止血胶隔开，外加纱布填塞。运用11例，于术后5~7 d取出纱布，5例无法控制出血死亡，其余6例均治愈。有5人次出现膈下感染和胆瘘。纱布填塞因术后并发症多，曾被放弃，但近10年来仍被外科医生运用，特别是在肝脏大出血的情况下，仍不失一种有效的止血方法。Beal[3]曾对14例肝静脉损伤和6例肝后下腔静脉损伤实施肝后填塞止血，患者全部生存，疗效非常满意。有关肝后静脉损伤问题，因出血凶猛，病情复杂危重，有时修补不易成功，稍不注意易将裂口撕裂过大，加重出血，如术中发现肝后腔静脉和肝静脉损伤是肝裂伤的延续，裂口较小，静脉两侧又有肝组织，可用手将两侧的肝组织对拢就能止血。在清创性肝切除过程中，我们处理3例，2例获得成功，1例无法控制出血死亡