中低温不阻断心肌血流在法乐四联症根治术中应用.doc

中低温不阻断心肌血流在法乐四联症根治术中应用 　 作者：谭伟，方海宁，吴锋耀，赖纪昌，罗又桥，许乃建 【摘要】 目的 评价法乐四联症(TOF)根治术中采用中低温体外循环(CPB)不阻断心肌血流心肌保护方法的临床效果。方法 常规建立CPB，放置左心引流管,转机后阻断上、下腔静脉，阻断升主动脉并经冠状静脉窦持续逆行灌注氧合机血，不使用心脏停搏液，鼻咽温度降至中低温（26℃～27℃）后在心脏自主纤颤下行心内直视手术，经右室流出道及(或)主肺动脉切口，术中行右室流出道疏通，补片修补室间隔缺损（VSD），补片加宽右室流出道，必要时跨环补片，心脏手术完毕复温至36℃～37℃后即可停机。结果 全部手术均无死亡，无低心排综合征（LOS）及严重心律失常发生。结论 中低温室颤性停搏下行TOF根治术具有良好的心肌保护效果，有利于心内手术的操作，减少手术负损伤。 【关键词】 法乐四联症；体外循环；心脏外科手术 　　体外循环（CPB）心肌保护方法是法乐四联症(TOF)根治术成功的关键。我院自2004年1月～2006年10月在中低温CPB室颤性停搏下行TOF根治术共22例，取得良好疗效，无一例死亡，术后均病愈出院。现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 22例中男15例，女7例。年龄13～22岁，体重23～55kg。17例有蹲踞史，6例晕厥史，2例有咯血；全组患者在静息状态下均有紫绀，活动明显受限；均有杵状指。胸骨左缘第2～4肋间收缩期杂音，P2减低。血红蛋白160～220g/L，平均180.2g/L。心电图均示右心室肥厚，心脏X片见心影呈不同程度靴形，肺血减少，心胸比为0.45～0.63。术前均做超声心动图，16例行右心导管加心脏造影检查。术中证实主动脉骑跨率40%～60%，室间隔缺损(VSD)15～20mm，均有右室流出道狭窄，14例肺动脉瓣狭窄，6例主干动脉狭窄；其中合并继发房间隔缺损(ASD) 5例。 　　1.2 手术方法 静脉复合全麻，胸部正中开胸，经胸部前正中切口，升主动脉和上、下腔静脉插管、经右上肺静脉放左心引流管，常规插管建立CPB。鼻咽温降至26℃～27℃，心脏自主纤颤，灌注流量2.0～2.4L/m2·min-1，平均动脉压（MAP）维持在6.65～9.31kPa；阻断升主动脉，经冠状静脉窦持续逆行灌注机器氧合血，逆行灌注流量200～350ml/min， 逆行灌注压5.32～7.32kPa，全程不使用心脏停搏液。在心脏室颤性停搏下进行心内操作。心内主要操作完成后即开始复温至36℃～37℃，心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。术中行右室流出道疏通，切除肥厚的隔、壁束，用涤纶片与自体心包重叠加宽右室流出道，肺动脉瓣环及主肺动脉明显狭窄时则跨环补片；涤纶片间断加连续缝合修补VSD，防止损伤传导束；在CPB转机前结扎大体肺侧支血管2例。合并ASD者均用涤纶片修补。 　　2 结果 　　全部手术无死亡，无低心排综合征(LOS)及严重心律失常发生。转机时间87.2±14.5min，呼吸机辅助13.5±5.1h；肉眼血尿4例；引流液126.2±21.6ml；多巴胺使用10例，其中6例术后24h内停药，3例术后2天内停药，1例72h停药。复温（肛温）32℃有9例心脏自动复跳，其余13例电击除颤后复跳。无一例发生残余漏。术后发生肺水肿2例，胸腔积液3例，经治疗均治愈或好转。 　　3 讨论 　　外科手术是根治TOF最有效的手段。随着心脏外科技术的发展，根治性手术操作技术已很成熟，并获得较满意的效果。而通过不断改进CPB灌注技术和完善心肌保护措施，使手术成功率进一步提高。 　 　　近年来，随着常温或浅低温下CPB心脏不停跳心内直视手术的方法在临床上的广泛运用［1,2］，使得心肌保护效果更趋于理想，能最大程度地减少心肌缺血缺氧损伤，避免了再灌注损伤。但并不适合于TOF根治术，因浅低温下需要较大灌注流量，常使心内术野模糊，影响手术精确操作，尤其是成人TOF，体肺侧支循环多，回心血量更多。当要进行关键部位的操作时，如VSD修补，需临时降温灌注冷停跳液使心脏停跳；吸引器使用频繁，血液有形成分的机械性损伤大出现血尿；浅低温并行循环心脏跳动下，心肌仍有一定的张力，影响了手术操作。中低温室颤法与浅低温心脏不停跳法的共同点是术中保持心肌血流。低温室颤法已被国外许多学者成功应用于冠状动脉旁路移植术中，并取得了满意的心肌保护效果［3,4］。国内已有相关临床研究［5,6］，也认为此法心肌保护良好。由于术中保持冠脉血流，具有与心脏不停跳保护心肌同样的优点：避免了心肌缺血及再灌注损伤。体温每降低1℃，机体代谢率下降6%～7%［7］，27℃左右的中低温心肌氧耗量降低，转机流量得以降低，对血液有形成分的破坏减轻，且回心血量少，术野清晰；细颤状态的心脏无工作