中医临床科研设计几个问题（中）.doc

中医临床科研设计几个问题（中） 　[关键词] 科研设计 （三）随机 1. 概念 偏倚(bias)：可直接干扰临床研究得出正确结论，应尽可能地查明导致偏倚的来源，采取措施加以严格限制。偏倚可产生于临床研究的各个阶段，且难以直接测量。随机化(randomization)和盲法(blinding)是控制偏倚的重要措施。随机化：指参加临床研究的每一个受试者都有相同机会进入研究组或对照组。随机化能够避免研究组和对照组两组之间的系统差异(Systematic differences)，使得各种影响因素，不论是已知的还是未知的影响因素，在两组中分布趋于相似，使得两组具有可比性(comparable)，为统计分析提供有利的基础。 2. 随机化方法 随机化是为临床研究中受试者接受何种药物而引入的一个细微安排的机遇因素，它为以后的统计分析提供了评价疗效和安全性的坚实的统计基础。随机化能使处理组与对照组的各种影响因素，不论是已知的还是未知的，有影响的与没有影响的因素，在两组中的分布都趋于相似，使得两组具有可比性。随机化与双盲法同时使用，可使选择受试者和分组时避免因处理分配不当而导致的偏倚。 3.处理编码 又称为盲法编码(Blinding Code)，是用随机化方法写出的受试者所接受处理（研究组或对照组）的随机安排。一般采用文件形式予以肯定。药品按处理编码进行分配包装以后，处理编码又称为盲底。 一般情况下，处理编码是按受试者号排列的编码，也可以是按处理排列的受试者号。 4.随机数字的产生 不同的临床研究，不同的研究设计方法所用的随机数字是不相同的。随机数字应该使用统计软件包在电子计算机上产生，产生时间应该距药品编码分装的时间越近越好，一般为一至二天左右。 一般采用分层随机化(Stratified Randomization)，对于多中心临床研究，中心就是一个分层的因素，按中心进行分层。如果一个临床研究为四中心的，就需分成四层。另外，当某些因素比如疾病的不同亚型肯定会对疗效有所影响时，也应按这些因素分层。这时，该临床研究应分成中心（四层），疾病的亚型（设为三个亚型，为三层），共计12层。 分层对于层内的均衡性是有帮助的，病例数过少时，不宜过多分层，否则分层后各个亚组（层次）病例数更少，难以实施统计处理，所以两个以上的分层因素常常使分层难以实施。 除了考虑分层的因素外还应考虑按分段，即区组(Block)，随机地安排受试者。这有助于增加每一段的可比性。当受试者的入组随时间有所变化时，按分段的安排也可使每段内各处理组的样本大小完全符合研究方案的要求。分段的长度应对所有的研究者，申办者保密，分段长度不宜太小，太小则会形成不随机，又不宜太大。如果只有二个组别（研究组与对照组，两组例数相同），分段长度不能为2，因为这时随机性相当差，一般可取4～10。另外分段长度还与研究的疗程长短有关。 当样本大小，分层因素及分段长度决定后，生物统计学家就可在电子计算机上使用统计软件包产生随机数。但是初值与分段长度是保密的，所有随机化数字所形成的盲底的有关技术参数（如随机数的产生初值，分段的长度等）应与盲底一起保存，并对所有的研究者、申办者、监查员等保密。 　（四）重复 重复是指临床研究中各组的受试者，样本应有一定的数量，以尽量减少临床研究中偏倚，体现出研究药物的疗效和安全性。 样本量过少，所给出的安全性和疗效的信息量较少，结论缺乏依据，稳定性较差。含量过多会增加实际工作中的困难以及过多人力财力的消耗，赞成不必要的浪费。因此在研究方案实施前需对样本含量作出估计，以保证在一定的可靠性条件下，以最少的受试者例数获得所需的落差研究结论。 样本含量的估计首先由研究的主要目标和主要观察指标而决定。当主要目标侧重于药物安全性时样本含量要比侧重于药物疗效时为大；等效性研究样本含量要比优效性研究为大；主要指标为分类变量，样本含量比数值变量为大。 样本含量的确定与以下因素有关，即：主要指标的性质（数值变量或分类变量）、临床上认为有意义的差值、检验统计量、检验假设、Ⅰ型和Ⅱ型错误等。样本含量的具体计算方法以及计算过程中所需用的 统计量的估计值应根据预研究或危险资料的结果估算。Ⅰ型错误（假阳性）常用5%，Ⅱ型错误（假阴性）应不大于20%。确定样本含量的依据应在研究方案中阐明。 （五）对照 比较研究是临床研究的重要方法，为了说明一个新药、一种新的治疗方法的疗效和安全性，必须有供比较的对照组。对照组是处于与研究组同样条件下的一组受试者。对照组与研究组唯一的差别是研究组接受治疗的方法不同。设立对照组的目的是判断受试者治疗前后的变化（如体征、症状、死亡、复发、疗效、不良反应等）是由研究引起的，而不是其它原因（如病情的自然发展过程或者受试者机体内环境的变化）。对照组的设置就能科学性