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人工全髋置换技术临床应用及进展
人工全髋置换技术临床应用及进展
【关键词】 髋假体;关节成形术,置换,髋;髋疾病
自1938年Willess首次将人工全髋关节置换术应用到临床后,该术式在临床得到广泛应用。髋假体材料得到不断发展,假体形态不断改善,置换手术技术也在不断进步。笔者对人工全髋置换术(THR)中不同假体材料的使用、置换技术及固定技术在临床的应用与发展情况进行综述如下。
1 假体材料
1.1 股骨柄 用来制作人工股骨柄假体是种类繁多的各种合金,主要有不锈钢、钛基合金和钴基合金等。早期使用FeGNMo锻钢为股骨柄,硬度不高,易在人工股骨头表面产生压痕效应,且制作的假体柄也易产生变形和折断,效果不满意,目前已渐少用[1]。FeCrNiMnMoNbN锻钢制作的人工假体应用效果有所提高,但疗效还不完全满意。20世纪70年代以来,钛合金有了很大发展,钛合金质轻、抗张强度、屈服强度和疲劳强度高,生物相容性好,是目前作为假体柄最广泛使用的材料。
1.2 股骨头和髋臼 人工股骨头的材料有不锈钢、钛合金、钴铬钼、陶瓷等。早期使用不锈钢人工股骨头,钴铬钼合金与不锈钢相比,具有高强度和耐腐蚀等优点[1],因此,目前绝大多数人工股骨头是由钴铬钼合金制成的。陶瓷由于具有良好的生物相容性,强度较金属高,制作成的人工股骨头和陶瓷髋臼衬里配合,假体线性磨损平均0.016mm/年,是金属-聚乙烯的10%,陶瓷-聚乙烯的50%[2],从而引起了广大学者的极大兴趣,并取得了较好的临床效果,也是目前使用较广泛的材料。但陶瓷有韧性不够的问题有待解决。髋臼假体的材料早期是金属臼,由于金属—金属配伍磨擦及磨损造成松动和疼痛发生率高,1962年,Charnley[3]首先采用金属髋臼—超高分子量聚乙烯(Ultra High Molecular Weight Polyethylene,UHMWPE)进行THR。从那以后,这一配伍成为人工全髋关节置换的黄金标准,金属髋臼—UHMWPE衬里的髋臼假体一直使用至今。由于聚乙烯的易磨损是其材料本身的缺陷,学者们多年来不断探索新的人工配伍。近年来,高交联UHMWPE得到了深入研究,其作为髋臼衬里的线性磨损及容积磨损较UHMWPE大为减少,金属-高交联UHMWPE关节配伍得到最广泛的临床应用,并取得满意效果。
2 假体的固定与形态
2.1 股骨柄的固定 假体的固定与形态有着密不可分的关系。很多形态上的设计改变都是为了得到牢固固定,解决假体松动这一难题而诞生的。人工股骨柄的固定为骨水泥型和非骨水泥生物固定两大类。骨水泥固定假体已在临床使用近五十年,已由第一代骨水泥发展为第三代固定技术。Huo[4]采用第一代骨水泥固定技术20年随访82%假体未出现松动。采用第二代骨水泥固定技术18年随访95%未出现假体松动。第三代骨水泥固定技术分别在假体表面喷砂、近端粗糙面和预涂骨水泥三种以期达到增加固定效果的作用,但3年随访假体柄松动率为12%[5]。对骨水泥固定假体柄的方法,欧美学者间仍存在较大争议。但根据目前的临床使用情况观察,骨水泥仍不失为股骨假体柄固定的有效手段之一,尤其是对高龄骨质疏松病人仍是临床医师的首选。非骨水泥假体使用已有20多年。非骨水泥生物固定这一概念主要是利用骨组织长入假体微孔,从而达到牢固固定。非骨水泥固定股骨柄假体表面处理方法有两种:表面多孔和羟基磷灰石涂层(HA)。表面多孔的可分为微孔和巨孔两种,表面多孔主要是利用骨组织长入假体孔内而达到固定效果[6]。HA能诱导或促进骨局部生长,使假体有更稳定的植入。在对假体表面进行处理的同时,假体柄的几何形状设计也得到重视和发展。锥形柄设计最受关注,其植入时和植床紧密压配,允许负重后二次植入,增加了稳定性。有学者报道[7]10年随访98%固定效果良好。
2.2 髋臼固定 髋臼侧骨水泥固定失败率高,长期随访失败率高达30%~40%[7]。多数髋臼侧固定是采用2~3枚螺钉固定,同时和人体髋臼相压配面进行HA等处理可获得更理想的固定效果。为增加人工髋臼和人工股骨头之间的稳定性,即在不影响人工髋关节活动范围的情况下获得最满意的稳定性,最低的脱位率。在提高手术技术的同时,进行对髋臼杯的设计改进。臼杯<半球形设计可增加人工髋关节活动范围,但对人工股骨头包容减少,髋关节稳定性下降。>1/2球形设计臼杯对假体头的包容增加,人工髋关节活动范围减少,假体和臼杯间撞击机会增加,反不利于人工髋关节的稳定性。因此,临床上大多数臼杯为1/2球形。
2.3 假体头颈 假体头的形态为球形,直径一般为22、24、26、28、32、36mm等,称为标准头[8]。假体头的大小一直是个争论性问题,Bartz[9]通过已行全髋置换的尸体骨盆标本进行机械试验发现假体头越大,关节屈曲活动范围越大;但假体头从28mm增加至32mm
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