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原发性肝癌自发破裂出血外科治疗 　【关键词】 肝肿瘤·出血·治疗 1　资料与方法 1.1　一般资料　本组45例肝癌自发破裂患者中男37例，女8例；年龄29～68岁，平均年龄44.5岁。23例有右上腹疼痛病史，临床表现为突发性腹痛、恶心、面色苍白，病情进行性加重，休克18例。患者腹部均有压痛，伴轻度反跳痛，叩诊移动性浊音阳性。39例行腹腔穿刺，1例行后穹隆穿刺，均抽出不凝血。入院时44例由外科首诊，其中术前诊断为肝癌破裂40例，诊断为腹腔内出血4例；1例由妇科首诊，诊断为宫外孕，术中由外科会诊后确诊。肝功能Child分级A级12例，B级15例，C级18例。肿块直径＜5 cm 13例，直径≥5 cm 32例，其中1例直径达21 cm。肿瘤位于左半肝者28例，右半肝者17例。外生型3例。肿瘤多发8例。按照治疗方法不同分为：保守治疗组A组4例；缝扎＋填塞组B组13例；肝固有动脉结扎组C组14例； 肝癌切除组D组14例。 1.2　治疗方法　A组　采用止血、输血、补液等治疗，同时给予营养支持，保护肝功能等处理。B组中位于肝门无法切除和行其他操作的患者，将止血纱布包裹明胶海绵，以肝针深缝肝脏固定在破裂口，并多针固定；难以止血时，采用明胶海绵、止血纱布和网膜等填塞，必要时纱布条加压填塞。C组以拉钩牵开肝和十二指肠，沿胆总管方向纵行剪开肝十二指肠韧带，寻找肝固有动脉。于胆总管左侧小心钝性分离肝固有动脉，避免损伤胆总管及门静脉。自肝固有动脉后方引过2条中号丝线，双重结扎肝固有动脉。再沿肝门仔细分离肝固有动脉，显露左、右肝动脉。根据肿瘤生长部位选择性结扎左侧或右侧肝动脉。细丝线间断缝合肝十二指肠韧带。D组根据肿瘤生长部位、类型、大小及数目，肝硬化程度及肝功能分级，患者一般情况等，选择肝叶切除、肝段切除、非规则性局部楔形切除和局部剜除。 1.3　结果判定　止血成功应满足：1）血压稳定在gt;90/60 mm Hg，心率lt;120 次/min；2）腺腔引流管无活动性出血，引流量24 hlt;100 mL；3）动态观察血红蛋白，无输血条件下血红蛋白无明显下降；4）腹部彩超示无腹腔积血。 1.4　统计学分析　计量数据以（x±s）表示，采用SPSS11.5软件包进行单因素方差分析及χ2检验。P ≤0.05表示差异有统计学意义。 2　结果 2.1　4种方式止血情况　A组止血成功2例；B组止血成功9例，成功率69.2%；C组止血成功13例，成功率92.86%；D组均成功止血，成功率100%。 2.2　生存状况　4组术后平均生存时间分别为25.75、77.85、135.29和301.5 d。B、C、D组较A组生存时间显著延长（Plt;0.01）。4组半年生存率分别为0％（0/4）、7.69％（1/13）、28.57％（4/14）和85.71％（12/14）； 1年生存率分别为0%（0/4）、0%（0/13）、7.14%（1/14）和35.71％（5/14），4组1年生存率平均为13.3%（6/45）。 3　讨论 　　原发性肝癌自发破裂出血是肝癌严重的并发症之一，病情凶险。常因出血性休克和继发性肝功能衰竭导致患者死亡，预后极差。既往多倾向于非手术治疗，目前多主张积极手术治疗。 3.1　保守治疗　保守治疗包括输血、输液，纠正休克，应用止血及血管活性药物，保护肝功能，纠正水、电解质紊乱等，是所有治疗方法的基础。如果患者存在严重的肝功能障碍，伴有黄疸、腹水、门静脉主干癌栓、肿瘤超过全肝的3/4、肿瘤多发分布广泛、严重的代谢紊乱（低血糖、低血钠等），门静脉血流和氧合能力严重减低，即患者没有手术条件或手术不能解决止血和减轻肿瘤负荷时考虑保守治疗。一般认为，内科保守治疗效果差，止血的成功率低，大部分患者在短期内死亡［２］。 3.2　手术治疗　对确诊病例应力争手术切除。以往认为发生自发性破裂的肝癌患者多为中晚期，此观点不完全正确。研究报道有直径仅为1.5 cm的肝癌发生破裂出血［3］。外生型肝癌破裂的机会更大，切除的机会也大。 　 3.2.1　填塞及缝合肿瘤破口　填塞及缝合肿瘤破口是一种简单的止血方法。当患者情况极差，不能耐受手术切除时可选用。如裂口小、出血少、裂口周围有正常肝组织时运用此法可有效止血。该术式在条件允许时与肝动脉结扎并用，可加强止血效果并抑制肿瘤生长，为二期切除创造条件。或同时加做无水乙醇瘤内注射使肿瘤局部组织变硬、肿瘤组织坏死而达到治疗目的［4］。纱布填塞为暂时的姑息止血方法，迫不得已时才采用。需要注意填塞时周围要有质地较硬组织支撑，术后3 d开始拔出，1周拔净。 3.2.2　肝动脉结扎术　肝癌的血液供应主要来自肝动脉，结扎肝动脉后肝癌的血液供应可减少90%～95%。因此，肝动脉结扎不但可以控制出血而，且可使肿块退化、缩小，起到姑息治疗