尖顶距及股骨头内拉力螺钉切出探究进展.docVIP

尖顶距及股骨头内拉力螺钉切出探究进展 　 【关键词】 股骨头 研究进展 在股骨头内置入粗的松质骨拉力螺钉，是手术治疗股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折的关键技术之一（如DHS），临床应用已有50多年的历史，至今仍是治疗股骨粗隆间骨折的经典方法。但如果拉力螺钉在股骨头内的位置不当，常可发生严重的并发症-螺钉从股骨头上方切割穿出（cut out）。因此，如何将拉力螺钉安放在“适当”的位置，以减少并发症的发生，不少学者进行了研究。早期认为应将拉力螺钉安放在股骨头颈正位片的正中或中下1／3，侧位片的正中，但均为方向性的描述，无量化指标的提出。1995年Baumgaertner经过对198例股骨粗隆间骨折的回顾性研究，提出了“尖顶距”（tipapex distance，TAD）这一量化数值与螺钉切出有极显著相关性，1997年又经过前瞻性研究，提出了注重TAD显著减少了手术内固定失败率。由此TAD在临床获得了广泛应用，本文对此作一综述。 1 螺钉切出及其危险因素 1980年Kaufer〔1〕提出在股骨粗隆间骨折内固定之后决定骨与内植物结合稳定性的因素有5个，即骨骼质量、骨折类型、骨折复位程度、内植物设计选择和内植物的安放位置。骨的质量多由患者的年龄决定，骨折类型由损伤机理决定，前两个因素是医生无法控制的，但是后3个因素是术者能够控制或应该努力追求的。文献报道，股骨粗隆间骨折的内固定失败率在16％～23％〔2〕。由于内固定失效，颈干角变小导致髋内翻，拉力螺钉受压缩向股骨头上方挤出关节面（切出），其发生率约在0％～16.8%〔3〕。骨质疏松、不稳定性骨折、复位不良、内植物选择错误、拉力螺钉位置偏上都是螺钉切出的危险因素。 2 拉力螺钉的位置判断 文献中关于股骨头内拉力螺钉的最佳位置，曾有不少争论。1955年，Schumpelick和Jantazen对28例股骨粗隆间骨折行动力髋螺钉（DHS）内固定的病人进行了研究，认为拉力螺钉应放在股骨头正位片的下部，侧位片的正中，螺钉尖离关节面3～5 mm。1959年Cleveland将股骨头正位片分为上、中、下3等份，侧位片分为前、中、后3等份，来描述和定位螺钉的位置。1961年Brodetti和Den Hartog等通过实验研究认为拉力螺钉在股骨头内的位置以正中或者中下1／3较妥，偏上或偏前均不好。究其原因，一是股骨头上方骨质薄弱，内固定难以牢靠，切出发生率较高；二是外侧颈升动脉位于股骨头上方偏后，该动脉供应股骨头大部分血运，拉力螺钉偏上安放易损伤该动脉而引起股骨头缺血坏死。1964年Clawson提出，拉力螺钉应该深放，离股骨头软骨下骨约6mm距离以内。1979年Kyle等发现安放在股骨头正中心位置的螺钉无切出，而安放在股骨头上1／3的拉力螺钉切出的几率是25％。Mainds和Newman（1989年）、Davis（1990年）、Parker（1992年），Gundle（1995年）均指出了拉力螺钉在股骨头内偏上、偏前会增加切出几率，但是尚无具体的量化指标提出。 1992年Parker〔4〕提出比率法，对拉力螺钉安放进行研究，该方法在正、侧位片上于股骨头的基底部作与股骨头颈轴线的垂直线，该垂线与股骨头下、上皮质的交点（正位片）或后、前皮质的交点（侧位片）分别为A和C，与拉力螺钉中轴的交点为B，计量AB／AC即可得到拉力螺钉在正、侧位片上位置的比率。Parker回顾性研究了200例应用DHS手术的病人，其中25例拉力螺钉发生切出，正位片上手术成功组的比率是45，失败组的比率是58，差别有明显统计学意义（P＜0.001）；侧位片上手术成功组的比率是45，失败组的比率是36，差异有统计学意义（P=0.02）。即拉力螺钉的位置靠上或靠后，容易发生切出。但Parker比率法不能对拉力螺钉在股骨头内的深度作出判断。为了判断拉力螺钉在股骨头内的方向和深度，1995年Baumgaertner等〔5〕提出了TAD这一量化指标。 3 TAD的提出 尖顶距是指在术后即刻的正侧位X线片上拉力螺钉尖（尖，tip）至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点（顶，apex）的距离之和，以毫米为单位并校正放大比率（图1）。其计算公式： TAD=Xap×Dtrue/Dap+Xlat×Dtrue/Dlat Xap:指在正位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue：指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8 mm）：Dap：指在正位X线片上所测拉力螺钉直径，Dtrue/Dap即正位X线片上需校正的放大倍数；Xlat：在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离;Dlat：在侧位X线片上所测拉力螺钉直径;Dtrue/Dlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。TAD是通过二维平面的测量，得出螺钉尖与股骨头顶