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第七章 创伤Trauma 【目的要求】 1. 掌握创伤的急救； 多发伤的临床特点和现场救护方法；腹部损伤及种泌尿生殖系器官临床表现、救护原则及救护措施；电损伤的病情判断和救护措施；烧伤的救护原则及救护措施；颅脑、胸腹部损伤的救治原则。 2. 熟悉创伤的分类和院前评分方法；多发伤的护理评估方法；颅脑、胸腹部损伤的常见致伤原因。 3. 了解各种创伤的病理生理。 定义 致伤因素 机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。 物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。 化学因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。 生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。 创伤 发达国家 在死亡率中居第4位， 在儿童与青少年中则高居第1位。 美国，占所有年龄组 的第3位。 我国，城市的第4位死因 农村第5位死因。 创伤严重危害公众健康 生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病。 现代化的建设，交通高速化，运动兴趣 交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争。 严重创伤涉及多部位、多脏器 伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高。 多发伤早期多因大出血、休克而死亡 感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因。 一、创伤分类 创伤分类—原因 1.钝器暴力 挫伤 挤压伤 2.切线动力 擦伤 撕裂伤 3.锐器 刺伤 切割伤 4.火器伤 5.冲击伤： 高压高速气浪 按损伤类型分 开放性创伤 指皮肤或黏膜表面有伤口 闭合性创伤 指皮肤或黏膜表面完整 创伤分类—按部位 颅脑伤 胸外伤 腹部伤 肢体伤 脊柱脊髓损伤 创伤严重程度分类 轻伤 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可伤后12小时处理。 重伤 生命体征稳定，伤后12小时内手术急救 危重伤 创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命或治疗 危重伤 critical injury 创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。表现:(1)收缩压90mmHg, R12次/min或35次/min；P120次/min或50次/min；(2)意识障碍严重;(3)腕或踝以上创伤性断肢;(4)连枷胸;(5)有两处或两处以上长骨骨折;(6)3米以上高空坠落伤 二、创伤后的病理生理变化 创伤后组织病生过程：早期炎症反应、肉芽组织增生、瘢痕形成三阶段 创伤炎症反应: 出现在伤后至48h 受创组织出现水肿、变性、坏死、溶解等反应。 局部表现为：红、肿、热、痛，充血渗出 有多种生长因子介导： 趋化作用：中性粒细胞、巨噬细胞 趋化与刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖 创伤后全身反应：创伤后应激反应 创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境稳定的综合反应。 引发因素：组织损伤、精神因素、血管内液量的重新分布、器官功能不全等 途径：下丘脑-垂体-肾上腺轴，分泌应激激素 机体反应：交感神经反应亢进 创伤后全身反应 创伤后代谢改变 能量消耗增加：一般可增加5-50%；烧伤患者100% 高血糖伴胰岛素抵抗 脂肪分解加速 蛋白质分解代谢增加 创伤后免疫功能改变 三、创 伤 评 分 能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。分为: 院前评分 院前指数(PHI) 创伤记分(TS) CRAMS评分法 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ) 1. 创伤指数(Trauma Index,TI) 0-9为轻度或中度伤，10-16重度伤；≥17分为严重伤，有50%的死亡率，21分以上者死亡率剧增，29分以上者80%于1周内死亡 适用于事故现场检伤分类 2. 创伤记分(trauma score,TS=A＋B＋C＋D＋E) TS分值为1-16分，分值越低，伤越重；＜12分为重伤 3.修订创伤记分(revision of trauma score,RTS) 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定，仅保留3个变量，组成了RTS(见表)。 4. 院前指数(prehospital index,PHI) 胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4% 0~3分轻伤,死亡0手术2%；4~20分重伤死亡16.4%手术49.1% 5. CRAMS评分法 Triage≤8 院内评分: 简明损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 是对器官、组织损伤进行量化的评分方法 AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。 AIS-90的应用 1. AIS-90对每一种损伤的数字表示： 对每个损伤条目用特定的6位数编