肾交感神经射频消融治疗顽固性高血压.docVIP

肾交感神经射频消融治疗顽固性高血压 美国心脏学会（American Heart Association,AHA）于2008年发表科学声明，将顽固性高血压定义为：经过生活方式改善，同时服用3种不同作用机制的降压药物（其中一种为利尿剂），或至少需要4种药物才能将收缩压和舒张压控制在目标水平（140/90mmHg）。目前有关顽固性高血压的患病率尚无精确统计，但多项临床研究提示该类患者占高血压患者的20％～30％，并非罕见疾病。2007年中国心血管病报告指出：我国目前高血压患者至少有2亿人，按照这个数据估计，我国有将近5000万顽固性高血压患者。另外，合并有危险因素（吸烟、糖尿病、肥胖等）的高血压患者，需要更严格地控制血压（130/80mmHg），因此实际存在的顽固性高血压患者比预计的还要多。??? 目前顽固性高血压的治疗策略主要包括：改变生活习惯，降压药物联合应用，保护靶器官，控制多重危险因素。但目前即使是发达国家，高血压的诊断和治疗也仍然是个难题。尽管有多种安全有效的药物疗法（包括多种药物的固定组合等），但在我国，血压能达到治疗指南要求的靶目标水平的患者仅占6.1％。虽然多数患者血压不能达标可归咎于依从性差，不能遵守无症状时仍需终身服药的原则，但这也说明开拓新的高血压治疗途径，以提高患者的依从性、弥补药物疗法的不足刻不容缓。??? 从2007年开始，Krum等尝试采用经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压，取得了满意的疗效，为顽固性高血压的治疗提供了新的思路。下面将针对顽固性高血压的肾交感神经射频消融治疗作一综述。??? 1、肾脏交感神经与高血压??? 交感神经过度兴奋一直被认为是高血压发病的基础环节。大量的动物实验已经证了实交感神经系统对血压的影响。临床研究也发现交感神经的兴奋程度与患者的血压水平呈正相关。其中，肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。肾脏交感神经上起自胸椎10，下至腰椎1，随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。晚期肾病患者双侧肾切除后中枢交感恢复正常激动表明肾脏感觉神经传出信号对中枢交感神经有强有力的激动作用。Hendel等将SD大鼠随机分为双侧肾脏去神经组与假手术组，两组连续接受10ng/（kg?min）血管紧张素注射10d后，双侧肾脏去神经组与假手术组大鼠的平均动脉压分别为（135±11）和（166±4）mmHg，说明肾脏交感神经在血管紧张素诱导的高血压中起重要作用。Alexander等通过母鼠子宫低灌注法构建出低出生体质量幼鼠高血压模型，幼鼠10周龄时随机分为双侧肾脏去神经组和假手术组，12周龄时两组平均动脉压分别为（125±3）和（145±4）mmHg（n=7），交感神经去除组血压明显下降（P0101）。Huang等采用胰岛素持续泵入法建立SD大鼠高血压模型，观察到双侧肾脏去神经组大鼠血压明显低于假手术组。Krum等[4]利用转基因技术构建幼猪高血压模型，采用经皮双侧肾脏交感神经射频消融术去除双侧肾脏交感神经，与假手术组相比，手术组血压明显下降，且血中儿茶酚胺浓度明显下降。上述实验在不同高血压模型中均观察到去除双侧肾脏交感神经可以明显降低血压，其共同机理可能就是通过去除肾脏交感神经降低血中儿茶酚胺浓度。另外，大量动物实验还发现阻断肾脏交感神经传出神经不仅对血压，而且对慢性交感神经活动过度引起的器官特异性损伤有积极影响。??? 2、交感神经去除术治疗高血压的临床探索??? 基于上述理论，早在现代药物疗法问世之前，交感神经去除术就被视为治疗高血压的一种方法。1941年，Grimson等就开始尝试腰、腹交感神经节切除术治疗顽固性高血压，并取得了一定的疗效。之后又陆续开展了多种交感神经节切除术式。虽然在降低患者血压方面取得了满意的疗效，但长期随访却发现：简单的交感神经节切除术的死亡率和术后发病率均较高，并伴有严重的长期并发症，包括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等。因此，交感神经去除术治疗顽固性高血压因为弊大于利而未能在临床普及。尽管如此，选择性交感神经去除术仍然是令人感兴趣的治疗策略。??? 3、肾交感神经射频消融??? 2009年4月，Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经，且不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。该研究中患者的入选标准：尽管已用3类降压药（包括利尿剂）治疗，但诊室收缩压仍≥160mmHg，或证实对治疗不能耐受。肾小球滤过率≥45mL/（min?1173m2）。排除标准：继发性高血压，1型糖尿病，肾血管异常。开始时入选50例患者，后5例患者由于解剖学（主要为双肾动脉系统