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斜仰卧位大通道经皮肾镜钬激光碎石术 Oblique Prone Position in the Process of Clearing Stone for Major Channel of Percutaneous Nephrolithotomy PCNL的手术适应症和禁忌症 PCNL的关键手术步骤 PCNL的体位变迁 PCNL通道的界定 PCNL的三种通道的优缺点 PCNL的并发症及处理 PCNL的手术适应证 ①肾结石 ②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石 ③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理) ④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径1.5ｃｍ ⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲, ESWL无效或输尿管镜手术失败 ⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水 ⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓 ⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(UPJ)狭窄 ⑨孤立肾合并结石梗阻 ⑩移植肾合并结石梗阻、马蹄肾合并结石梗阻、 糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上) PCNL的手术禁忌症 ①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术 ②结石合并同侧肾肿瘤 ③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者 ④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术 ⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者 ⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者 ⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术 PCNL手术步骤 1、穿刺 2、扩张 3、在建立的通道内进行各种检查和治疗 PCNL体位 俯卧位（Supine Position ） 传统体位，操作范围大 仰卧位（supine position） 改良仰卧位Galdakao-Modified Supine Valdivia Position 改良仰卧位腰肋悬空仰卧位（flank-suspended supine） 斜仰卧位（ oblique prone position ） PCNL通道的界定 微通道：14~18F 标准通道：20~24F 大通道：24F以上 PCNL的三种通道的优缺点 微通道： 减少了肾脏损伤和严重出血的危险 因受通道的局限，使碎石效率不高、碎石残余较常见，有人将之比喻为“牺牲土地换和平” PCNL的三种通道的优缺点 标准通道： 能直视下发现结石并碎石取石 可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行 可与ESWL配合治疗结石 损伤比开放手术小，比反复ESWL小 对于铸型结石仍存在清石时间长等缺点 PCNL的三种通道的优缺点 大通道： 取石效率更高 手术时间更短 减少因碎石时间长造成器械损耗，节约成本 也为进一步升级使用钬激光碎石以及超声气压弹道碎石清石系统提供条件 但有术中肾实质损伤及出血 PCNL的并发症预防和处理 PCNL并发症种类: 术中术后出血、 肾集合系统穿孔和撕裂伤， 邻近脏器损伤、 发热感染、 尿外渗、 水电解质紊乱 术中出血 一般MPCNL术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术 经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60min，出血一般可自行停止，待3～5ｄ后二期取石 扩张器的副反应 肾集合系统穿孔和撕裂伤 重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的 如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术 止 血 止　血 止 血 术中寒颤、发抖 除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能 术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压 出现颤抖,可推注地塞米松10～20mg。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖 邻近脏器损伤 主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深 尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会 术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症 尿外渗 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收 大量须作肾周引流,术后常规置输