新医疗质量控制方案全部.docVIP

PAGE PAGE 2 中铁二十局中心医院医疗质量控制方案实施细则 二00七年十月 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc183230303 中铁二十局集团中心医院医疗质量控制方案 PAGEREF _Toc183230303 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230304 实施细则 PAGEREF _Toc183230304 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230305 医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2006年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理要求、规定，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。经过九个月运行实践，又征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，对原实施细则进行了第三次修订，本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下： PAGEREF _Toc183230305 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230306 一、医疗质量控制途径和内容 PAGEREF _Toc183230306 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230307 （一）控制途径 PAGEREF _Toc183230307 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230308 医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室。医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。 PAGEREF _Toc183230308 \h 5 HYPERLINK \l _Toc183230309 （二）季度检查内容 PAGEREF _Toc183230309 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230310 临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率 。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。 PAGEREF _Toc183230310 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230311 （三）日常监督随机抽查内容 PAGEREF _Toc183230311 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230312 重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、三级办统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。 PAGEREF _Toc183230312 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230313 （四）专项达标活动检查 PAGEREF _Toc183230313 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230314 1、根据省卫生厅部署开展的10项达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请省市卫生行政部门验收。 PAGEREF _Toc183230314 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230315 2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。 PAGEREF _Toc183230315 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230316 （五）病案（历）专审： PAGEREF _Toc183230316 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230317 医院抽调2-3名高级职称医师专职进行。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。 PAGEREF _Toc183230317 \h 6 HYPERLINK \l _Toc183230318 二、