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咽喉部手术患者的围手术期处理 许 媛 xuyuan@ 首都医科大学北京同仁医院 ICU Jun. 2007 围手术期处理 生命监测与护理 持续心电监测 心率、心律 BP监测 呼吸参数 镇静评估 脉搏血氧监测 呼吸暂停监测 生命监测与护理 氧合监测：SpO2, ABG 容量监测：尿量，CVP 实验室检查：血常规（Hb, HCT），出凝血 状态（出血） X-ray：胸部平片 血气分析 PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100 mmHg PaO2 ＞80 mmHg 正常 PaO2 ＜80 mmHg 低氧血症 PaO2 ＜60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 ＜50 mmHg 紫绀 SaO2：单位Hb含氧的百分数 SaO2 = 实际Hb02/最大氧合能力 正常值 95%~100% 血气分析 PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值35~45mmHg 判断肺泡通气状态 PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863 ＜35 mmHg—通气过度 ＞45 mmHg—通气不足 血气分析结果和调节 麻醉、手术后恢复 任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身 机械通气 模式：控制通气，辅助通气策略（PSV， CPAP ） 设置：FiO2：30-40％ Vt：8-10 ml/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警… 人工气道管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 人工通气常见问题 全麻与术后持续人工通气支持 有创通气支持： 插管固定 气道保持通畅：深度，引流 适宜的PEEP 控制Pplat35cmH2O 机械通气使用注意 需要严密床旁的管理 氧合、呼吸性酸碱平衡 人－机协调 气道通畅与否 麻醉、手术恢复 人工通气期间监测指标： Vt/MV 呼吸频率与呼吸节律 呼吸窘迫 气道通畅程度 Ppeak/Pplat 咳嗽力度 胸部叩听诊、胸片 呼吸机的撤离方法 直接撤离 1.降低呼吸机条件 2.撤除呼吸机 3.拔除人工气道 4.鼓励咳嗽和排痰 分次或间断撤离 针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人 麻醉、手术恢复 气道管理 气管插管固定与位置调整 气囊压：30 cmH2O 湿化、雾化 吸痰 上胸抬高45 o 有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸 气管插管气囊的管理 气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 预防VAP的指南中建议： 气囊压力20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道 可使用气囊压力计测量气囊压力，30cmH2O（气管毛细血管灌注压） 维持气道通畅的措施 气管内吸痰 气道湿化 胸部物理治疗 吸痰管的选择 吸痰管适当：直径应小于气管内套管内径的一半 吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张 气管插管内径 吸痰管型号 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 吸痰注意事项 避免因吸痰造成严重缺氧 吸痰前后各给100%氧气 严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生 注意无菌操作 防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成 预防呼吸机相关性肺炎VAP的发生 正常的湿化机制 气体湿化不足 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 如何实现气体湿化 湿化器 (加热、非加热) 热湿交换器(HME) 雾化 气管内滴注 加热湿化器 设置适宜的温度：低于体表温度2℃，为设置呼吸机湿化器的最佳温度；临床一般认为湿化器温度应保持在32~35℃ 热湿交换器（HME） 模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分（呼出气通常35℃,湿度达100%） 过滤作用，防止新的细菌感染 不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人 雾化吸入 不同药液，间歇、小剂量、短时间 将药液变成直径5?m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡 时间：~20 min/次 气管插管并发症－损伤 简易人工气道 适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而