表1-第六批全国老中医药.docVIP

附表1 第六批全国老中医药专家学术经验继承工作 指导老师申报表 省/自治区/市： 编号（No.） 姓 名 性 别 民 族 出生年月 学 历 毕业院校 身份证号码 职 称 何时受聘 在职或返聘 从事专业及方向 从事临床 工作时间 行政职务 专业特长 身体状况 工作单位 移动电话 家庭住址 住宅电话 是否已是 研究生导师 否 □ 是□（硕士研究生导师□ 博士研究生导师□） 继承人姓名 已有中医临床专业学位 学士□ 硕士□ 博士□ 申请中医 专业学位 硕士□ 博士□ 身份证号码 继承人姓名 已有中医临床 专业学位 学士□ 硕士□ 博士□ 申请中医 专业学位 硕士□ 博士□ 身份证号码 个人简历（包括大学以上学习简历、主要跟师简历和工作简历） 学习 简历 年月至年月 学校或师从何人 专业 学历及学位 工作 简历 年月至年月 单位 从事何种工作 职务及职称 主要学术经验、专长及成就（1000字以内） 承诺能够保证教学计划的完成 签名： 年 月 日 现受聘单位推荐意见 负责人（签章）： （单位盖章） 年 月 日 专家委员会评议意见 专家委员会组成及签名 姓名 单位 职务 签名 省级中医药管理部门审核意见 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日 国家中医药管理局审批意见 （盖 章） 年 月 日