精品道路危险货物运输新增车辆申请表 .docVIP

附件1-1： 道路危险货物运输新增车辆申请表 业户名称 （加盖公章） 粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理） 许可证号 经营范围 工商注册 登记号 营业期限 运输类型 （非/经营性） 所属辖区 车牌号码 车牌颜色 厂牌型号 车辆类型 （按行驶证填写） 车辆来源 （新购车/旧车转籍） 车架号码 发动机号码 发动机厂牌型号 车辆外廓尺寸 长： 宽： 高： 总质量 核定载质量 核定牵引总质量 kg 排放标准（国Ⅱ/国Ⅲ/国Ⅳ） 燃料种类 发动机排量和功率 L/ kW 驱动形式 轮胎数/规格 底盘厂牌型号 轴数（车辆车轮的排数） 轴距（相邻两车轴中心线的距离） 后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离） 槽罐容积 槽罐材质 消防器材数量 　 出厂日期 行驶证登记日期 年 月 日 车辆技术等级 级 产地 发证日期 年 月 日 等级评定日期 年 月 日 火星熄灭装置 　 总电源切断装置 　 标志灯编号 　 橡胶静电 导地带 　 电火花隔离装置 　 行驶记录定位装置编号 　 罐车检测报告书号和检测合格日期 　 附属设施检测报告号和检测合格日期 　 投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期 　 申请类型 车辆新增 拟 申 请 经 营 范 围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。 本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 （申请业户盖章） 年 月 日 填表人 （签名） 年 月 日 联系电话 　 领证人 身份证号： 签名： 年 月 日 以下由道路运输管理机构填写 受理和形式审查 申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。 （受理和审查人签名） 年 月 日 实质 审查 意见 年 月 日 辖区运管 机构意见 （章） 年 月 日 市级运管 机构意见 许可决定 （章） 年 月 日 （不予行政许可的，应说明理由） 年 月 日 《道路运输证》号 附件1-2： 放射性物品道路运输新增车辆申请表 业户名称 （加盖公章） 粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧4