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妇幼保健机构等级评审申 请 书申请单位：法定代表人：申请日期：成都市卫生局单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级 电话号码联系人申报日期负责人签名 单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件：是 预定评审日期 年 月 日否 不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到“必备条件”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名评审委员会办公室盖章 资料审查日期A、基本情况一、 规模和建筑设施编制总床位数 张实际开放床位数 张 占地面积 （m2）建筑总面积 （m2）业务用房建筑面积 （m2）门诊建筑面积 （m2）住院建筑面积 （m2）保健业务用房建筑面积 （m2）辅助用房建筑面积 （m2）生活用房建筑面积 （m2）平均每床建筑面积 （m2）平均每床净使用面积 （m2）二、人员编配1、全院职工总人数 人。2、专业技术人员数 人。3、卫生专业技术人员数 人。4、临床卫生技术人员数人。 其中：医师数 人。 护士数 人。5、护理总人数 人。6、保健卫生技术人员数 人。7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。8、非卫生专业技术人员数 人。8、.非专业技术人员数 人。9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况：主任医师 人；副主任医师 人； 主治医师 人；住院医师 人。护理人员职称情况：护士 人；护师 人；主管护师 人； 副主任护师 人； 主任护师 人。其他技术人员职称情况：初级 人； 中级 人； 高级 人。10、床位和职工总人数之比 11、床位和医师之比12、床位和护士总人数之比三、教学任务：有（√） 无（评审前三年）—————————————————————————————学校名称 系 人数四、培训（评审前三年统计）年份 培训期数 人数五、科研任务：有（√） 无（评审前三年）序号 课题名称 研究起止日期 是否获奖 颁奖单位六、领导班子姓名 性别 年龄 职务 职称 任现职年限 分管工作七、职能科室科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限八、一级科室科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备 台。其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备 台。2、50万元至100万元医疗设备 台。十、经济情况（评审前一个年度情况）：1、年总收入 元。2、上级拨款 元。3、专项拨款 元。4、平均每床日费用 元。5、平均每门（急）诊人次费用 元。6、平均每位出院者住院医疗费 元。B、技术水平各业务科室近3年开展的主要技术项目情况序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明C、主要统计资料一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：婴儿、5岁以下儿童死亡率：孕产妇死亡率：出生缺陷发生率：新生儿破伤风发生率：婚前健康检查率：孕产妇保健覆盖率： 7、高危孕产妇检出率及管理率： 8、新法接生率： 9、住院分娩率： 10、儿童系统管理覆盖率： 11、体弱儿童管理率： 12、母乳喂养率： 13、托幼机构卫生保健管理率：二、院内的统计指标1、入院诊断和出院诊断符合率： （≥95%）2、手术前后诊断符合率： (≥95%)3、临床诊断和病理诊断符合率： (≥90%)4、危重病人病房抢救成功率 (≥