05-2015-12-02《门诊重慢病》审核焦点与数据概述.docVIP

开封市社会医疗保险中心 2015年“门诊重慢病”审核焦点与数据分析 目 录 一、2015年“门诊重症慢性病”审核数据解读 二、2015年开封市社会医疗保险中心“门诊重慢病”基本概况 三、2015年开封市医保中心“门诊重症慢性病”违规现象简介 四、2015年审核中的“门诊重症慢性病”违规聚焦与审核依据 五、参考文献 一、2015年“门诊重症慢性病”审核数据解读 2015年1~8月开封市社会医疗保险中心依据《开封市基本医疗保险服务协议书》的规范要求，对我市提供“门诊重症慢性病”诊疗服务的21家定点医疗机构、约98112人次的就诊参保人员进行了连续的审核追踪。针对定点医疗机构在应用中、西药品和检查、治疗方面所存在的广泛常见、具有普遍意义的1107人次、9类违规现象（如：①“叠加用药”现象、②品种超量之大处方、③剂量超量之大处方、④“门诊输液”的违规问题、⑤超常规“血液透析”治疗、⑥超范围用药、⑦“重复检查”现象、⑧医保信息录入错误、⑨“外配处方”违规表现等），医保中心及时进行了督导、纠正，分别对违规的医疗机构给予了警告、拒付相关医疗费用和约谈责任单位负责人的处理。与此同时，对于那些确因临床诊治需要、长期应用某些专病专药的特殊参保人员，在定点医疗机构出具合理的《书面意见》基础上、医保中心也给予了相应的人性化处理。 通过医保中心的不懈监管、定点医疗机构的沟通改进和医保网络系统的逐渐完善，抽查2015年7~8月重慢病就医数据，相比上半年同期，上述9类违规现象的“个案例数”已减少为242人次，降幅达61.46%，“违规权重”降幅达65.68%；“门诊重症慢性病”的违规拒付金额呈现逐渐萎缩趋势。与此同时，审核反馈还显示：个别大型定点医疗机构①对“门诊重症慢性病”的监管重视不足、缺乏专职管理人员；②挟持参保人员就医数量巨大的群体优势，片面强调患者一方的个人诉求、有意无意曲解、放宽医保规范；③学习、把控《用药目录》不到位；从而表现为医院服务级别与“门诊重症慢性病”的监管降幅基本上成负相关。 2015年“门诊重症慢性病”半年同期环比的数据分析如下所示： 大量的医保监管实践使我们深刻体会到：“门诊重症慢性病”参保人员不断增长的的实际诊疗需求和其所属地域经济发展的实力匹配制约将是一个长期存在的、渐进性、社会性的供需矛盾。“门诊重症慢性病”的监管任重而道远，尚需我们与时俱进、不断创新；强化素质、持之以恒，为用好医保统筹基金和维护参保人员身心健康而保驾护航。 二、2015年开封市社会医疗保险中心“门诊重慢病”基本概况 1.签订《开封市基本医疗保险服务协议书》的定点医疗机构——计有21家（其中市属三级医院7家、市属二级医院6家、市属一级医院5家、市属定点零售药店3家）。 2.“门诊重症慢性病”参保人员每月就诊人次——约为12264人次/月平均。 3.“门诊重症慢性病”监管病种计有18种——包括：脑血管意外后遗症、慢性肾功能衰竭、肝硬化、支架植入、脏器移植、恶性肿瘤、慢性糖尿病并发症、结核病、心衰、重症肌无力、股骨头坏死、红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森综合症、精神病、阻塞性肺气肿、再生障碍性贫血、血友病等。 4.“门诊重症慢性病”所适用《药品目录》——①《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）河南省人力资源和社会保障厅编著、②开封市社会医疗保险中心《门诊重症慢性病-用药目录》。 5.“门诊重症慢性病”的审核依据——①《开封市基本医疗保险服务协议书》开封市社会医疗保险中心（2014版）、②《关于印发河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》河南省人力资源和社会保障厅（2010-08-06）、③《处方管理办法》中华人民共和国卫生部令第53号令（2006-11-27发布）④《中华人民共和国药典》（2010版）和“门诊重症慢性病”适用药物之《药物说明书》。 6.“门诊重症慢性病”统筹基金支付记录的审核时段——为2015年1~8月份（其中包含2013~2014年的2个特例）。 “门诊重症慢性病”审核统计分析——2015年1~8月份检出违规案例：1107人次、违规权重：1.13%。尤其下半年7~8月份审核显示：相比上半年前2个月统计数据，违规人次降幅为61.46%，违规权重降幅为65.68%。 三、2015年开封市医保中心“门诊重症慢性病”违规现象简介 （一、）“叠加用药”现象 1.西药的“三重叠加”、 2.西药的“二重叠加”、 3.中成药的“三重叠加”、 4.中成药的“二重叠加”、 （二、）品种超量之大处方 1.多品种超大处方（西药） 2.多品种超大处方（中成药） 3.多药味超大处方（中药饮片） （三、） 剂量超量处方 1.超剂量处方（西药） 2.超剂量处方（胰岛素） 3.超剂量处方（中成药）