鼻内窥镜外科学.ppt

原因 发生的原因主要是在处理额隐窝，前组筛窦时过于向上，部分病人筛顶低于最上的筛窦气房，易把筛顶当成筛房间隔开放，开放额窦时位置过高，将额突后面的额隐窝误认为额窦底加以放，都是常见的原因。 治疗 脑脊液鼻漏能引起一系列的并发症，术中如果能及时发现脑脊液鼻漏，可寻找漏孔当时修补，如果在术后发现脑脊液鼻漏，可先保守治疗，如两周后仍未痊愈者应行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补手术。 预防： 颅底骨壁略呈淡黄色，而筛房间隔呈白色，颅底骨壁比较硬，触碰时病人感觉疼痛明显，筛房间隔薄而脆，轻压即破，这些特点有助于颅底的判断。另外还可以根据手术深度来判断，一般从前鼻孔到颅底的距离为6.8cm，到蝶窦前壁为7.2cm。 七、术腔粘连闭锁，窦口闭塞 引起术腔粘连的原因有： （1）术腔病变清理不彻底，主要是前中筛房清理不彻底，钩突后端没切干净 （2）中鼻甲保留后与与鼻腔外侧壁距离较近或发生接触。 （3）术后不及时清理术腔，新生的炎性组织，水肿的粘膜未及时清理，相互接触粘连引起。 术腔粘连的预防和处理方法 　 手术中彻底清理病变组织使术腔宽敞；如果中鼻甲距鼻腔外侧壁较近，可酌情切除鼻腔外侧面，并咬开鼻丘气房的前壁骨组织，加强术后随访和换药。 术后窦腔粘膜向正常形态的转化需要约3个月时间，在这段时间内应每隔1—2周来院复查一次，在内窥镜下清理新生的病变组织，保证术腔宽敞，各个窦口通畅，局部应用抗生素和减充血剂，减轻粘膜水肿。 上颌窦窦口闭塞的原因和预防： （1）开放上颌窦时，尽量不要伤及后部，保留一侧的粘膜，避免造成环形损伤区，窦口要足够大，约0.5—1.0cm （2）上颌窦的病变要清理干净。 （3）术后要长期随访，定期冲洗上颌窦腔。 （4）使用肾上腺皮质激素对消除粘膜水肿，预防术腔粘连有作。 （5）窦口闭锁后尽早再次手术开放。 八、其它少见并发症 国内外还报道了一些其它少见的并发症，如头痛，前颅底脑组织损伤，颅内出血，脑脓肿，颅内积气等，这些并发症多由于在筛顶和蝶窦区域手术中发生。 九、避免手术并发症 (1)、若有条件，最好先做尸体训练，练习内窥镜的手术技巧。 (2)、牢记学习的规律，开始时先从简单的手术做起，待积累一定的经验后再做相对复杂的手术，逐步提高。 (3)、如果手术中出血较多，视野不清，或解剖标志无法辨认时，切不可盲目操作，必要时可以停止手术。 (4)、根据手术器械上的刻度，随时测量手术深度，并注意手术器械的角度。 (5)、手术室挂好东西CT片，术中随时参考。 (6)、0°内窥镜变形最少，不易出现并发症，内窥镜角度越大，迷路的危险性越大。 (7)、局麻有一定的优点，手术到达筛顶或眼眶时，病人可以诉说疼痛，提醒术者注意。 (8)、手术时不要遮盖病人的双眼，便于术中观察眼睑瘀血，眼球运动和瞳孔变化。 (9)、手术中出现脑脊液鼻漏时应立即修补。 功能性鼻窦内窥镜手术的术后处理 鼻内镜鼻窦外科技术旨在达到使鼻窦上皮功能和形态恢复所需的两个重要前提是：恢复鼻窦的通气，改善分泌物的引流。手术本身仅仅是治疗的第一步，单纯依靠手术而不注意术后处理，并不能获得可靠的疗效。术后处理对粘膜病变的完全和彻底恢复至关重要，因此，必须附以选择性的治疗措施。 手术后鼻腔和鼻窦粘膜呈现出以下征象： 粘膜上皮肥厚，粘液纤毛清除系统严重破坏，局限的上皮病损破坏了粘膜结构和粘液毯的连续性。 术腔典型的组织反映：显著的水肿和渗出。 鼻腔和鼻窦粘膜上皮的功能和形态改变：纤毛周围粘液总量增加，粘液纤毛运动减弱，分泌液的流变学特征改变，分泌细胞和纤毛细胞比率改变，浆液腺的粘膜化改变，纤毛的变性与脱落。 在临床上可见术后第一二天渗血在鼻腔内凝固，干硬，形成黑色的血痂，由于局部清除功能的缺乏，使来自开放窦口的分泌物在粘膜缺损处形成棕黄色痂皮，在以后的数天至数周内出现肉芽，同时纤维素渗出也常在鼻甲粘膜面形成伪膜，严重阻塞鼻腔鼻窦通道。 术后数天鼻腔内出现的水肿，乃淋巴引流障碍所致，一般持续至术后四周。粘膜的水肿以下鼻甲上方开窗的前下边缘，额隐窝以及筛迷路处尤为明显。在相对狭小的区域如额窦，蝶窦扩大口处常由于肿胀而造成已开放的窦口窦腔堵塞。 一、住院治疗（术后第一周的处理） 1、局部处理：术后第二天抽出全部鼻腔填塞物，开始收缩鼻腔；第三天，收缩鼻腔后用直弯吸引管清理鼻腔鼻窦内积血，血痂，并用温盐水冲洗术腔，每天一至二次。如果鼻腔内填塞的是自行扩张性填塞物或油膏，则第一天即可收缩鼻腔。 2、局部用药：用1%呋麻液和1%链霉素喷鼻，每日三次。 3、全身用药：静脉应用抗生素，强的松40mg晨服，每日一次，吉诺通300mg每日三次口服。如果反应较重，可以用开瑞坦10mg每日一次口服