新余市医疗保险改革统帐结合模式地评价.pdf

中文摘要 随着社会主义市场经济体制的建立，社会保障将成为社会改革的主 要方向，健康保险与养老保险，失业保险构成社会保障的三大核心。1995 年江苏镇江和江西九江率先开展职工医疗保险制度改革，采用了社会统 筹与个人帐户相结合的模式．继“两江”之后，1997年国务院又确定了 57个扩大试点城市，大多采用了统帐结合的模式。这种改革模式取得的 成效如何，有待于进一步的评价． 本文研究作为“江西省职工医疗保障制度改革研究”课题的一部分， 主要通过扩大试点城市新余市的医保管理系统数据库和其他调查资料的 分析，集中研究了卫生服务的利用，费用的分布与职工的费用负担，统 帐结合模式对费用的控制作用，医疗保险的支付范围和比例，对这种正 在广泛实行的医疗保险的方案进行了评价。为医疗保险的进一步改革提 供决策依据和政策建议。 主要结果如下： 1。经济条件的不平衡和不稳定是影响参保率争资金到住率的主要因素， 企业经济效益制约国务院医改方案提出的“广覆盖”目标的实现。 2．统帐结合的方案具有良好的保障水平。实施医改后，参保人群的两周每 千人门诊就诊次数、年住院率等门诊和住院利用指标均高于全国中等城 市的水平。单因素和多因素的Logi stic回归分析表明，影响门诊利用 的因素有年龄、职工工资收入、性别和当年有无住院。影响住院利用的 有年龄、职工工资收入、性别。 3．医改方案与相配套的对医疗单位的“总额控制，定额结算”的管理办 法，可以较好地控制医疗费用的不合理增长，达到节省医疗费用支出 的目的． 4．在医疗服务利用中存在“高工资、高利用、高费用”的现象，这种定 率及累退比例的医疗保险筹资方式为“穷济富”，缺少公平性。 5．三段直通式的方案对控制参保人医疗费用方面存在缺陷。个人帐户 医疗费用的控制作用体现在低费用门诊服务上，对住院不能起作用； 个人帐户和自付段在这种直通式的方案中会刺激部分参保对象加快用 完个人帐户和自付额，进入统筹基金，造成医保基金的浪费；统筹段 18’6和10％的共付率对费用的抑制作用接近，2％的共付率作用微弱。 对大病没有大的作用。 6．个人帐户基本只能负担门诊费用，统筹基金支付大部分的住院费用。 对门诊和住院的大额费用，参保对象具有较大的个人自付费用负担。 7．医疗费用中药费所占的比例过大，结构不合理，并构成影响医疗费 用强度的最大因素。 8．新的“统帐分块，部分贯通”的方案，筹资水平降低的费用负担将 转移到门诊就诊者身上，并将影响一半以上的退休职工，垂直公平性 降低。 建议： 1、根据经济发展水平和状况，同一地方可建立筹资和保障水平不同的 医疗保险方案，行政事业单位与企业单位可以采用不同的方案。 2、医疗保险的直通式方式应改为“统帐分块，部分贯通”，利于费用的 控制。 3、合理划分个人帐户和统筹基金的比例，以及起付线，共付比例和封 顶线，考虑不同人群的疾病负担和支付能力。 4、在确定筹资比例时，采用工资水平上的“累进累加比例一的办法。 5、建立多层次的医疗保障体系，包括补充保险。 6、加强管理，减少浪费；努力进行医保的配套改革。 关键词：医疗保制度改革统帐结合模式评价 Fund Coordinati 013thoModoI theSociaI ng EvaIuation Oombining Roformin INsurarlco inMedical Medical Accounts with Saying Xi City