呼吸系统疾病概述及常见症状 体征的护理.ppt

①吸气性呼吸困难：当上呼吸道部分梗阻时，病人吸气时可出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷——称“三凹征”。见于上呼吸道狭窄。如：气管异物、喉头水肿、气管或大支气管的炎症等引起的吸气费力、吸气时间延长。 ②呼气性呼吸困难：当下呼吸道部分梗阻时，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿导致小支气管痉挛性狭窄。病人出现呼吸费力、呼气时间延长等症状。 ③混合性呼吸困难：当重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等引起肺换气面积减少和通气障碍，表现吸气和呼气均费力。 【护理评估】 1.健康史：询问呼吸困难发作的缓急、诱因、表现、持续时间、伴随症状。 2.护理体检：密切观察胸部体征； 评估呼吸困难的严重程度：依据呼吸困难与活动关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度。 Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促； Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促； Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难； Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息； Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。 【护理评估】 3.实验室及其他检查：了解动脉血气分析，以判断缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X线检查以判断病情。 4.心理、社会状况：评估病人有无不良心理反应及家属对其的关心和支持情况。 【护理诊断】 【护理目标】 1.气体交换受损 与肺部感染所致的有效呼吸面积减少、支气管痉挛、气道狭窄、肺气肿有关。 2.活动无耐力 与缺氧、二氧化碳潴留、胸闷、气促有关。 3.睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响病人睡眠有关。 1.保持呼吸道通畅，呼吸困难减轻。 2.纠正缺氧、二氧化碳潴留或症状减轻，活动耐力逐渐增加。 3.主诉能够得到充足的睡眠。 【护理措施】 1.生活护理 （1）休息：半卧位或端坐位。 （2）饮食：高营养、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，注意补充水分。 2.病情观察 密切观察生命体征，2～4h监测一次并详细记录；注意呼吸频率、节律、深浅度的变化。随时监测动脉血气分析。 3.用药护理 遵医嘱给予抗炎、解痉平喘、祛痰镇咳药治疗。对慢性呼吸困难痰量较多时，不宜选用强烈镇咳药物如可待因等治疗。 4.对症护理 吸氧、吸痰、叩背。 5.心理护理 稳定病人情绪，多陪伴病人。 三、咯血 ——指喉部以下呼吸道或肺组织出血经口腔咯出。 常见病因： 肺结核、肺癌、支扩、 风心病、急性肺水肿。 ●根据咯血量的多少可分为： ①痰中带血。 ②小量咯血，一次出血量﹤100ml ③中等量咯血，一次出血量在100～300ml ④大量咯血，一次出血量﹥300ml或24h﹥600ml。 ★咯血与呕血的鉴别 鉴别项目 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等 出血前症状 咽部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时鲜红 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有，可呈柏油样便持续数日 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 【护理评估】 1. 健康史： 注意询问病人以往的健康状况，咯血的性质、量，有无诱因，判断咯血的程度。 2. 护理体检： 观察病人的神志和面色。若大咯血时突然出现咯血减少、情绪紧张、面色灰暗提示窒息先兆。 【护理诊断】 【护理目标】 1.有窒息的危险 与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。 2.恐惧、绝望 与大咯血有关。 1.咯血停止，无窒息发生。 2.病人情绪稳定，呼吸平稳。 【护理措施】 1.生活护理 （1）休息：减少翻动，帮助患者患侧卧位。 （2）大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量凉或温的流食，保持大便通畅。 2.病情观察 注意观察病人面色、脉率、神志，做好抢救准备，如吸痰器、气管切开包、气管插管等。 3.用药护理 用药原则是镇静、止血、保持呼吸道通畅。 ▲遵医嘱迅速采取有效止血措施：首选垂体后叶素5～10u加入50％葡萄糖放40ml缓慢静脉推注，继以10 ～50u加入5％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注维持用药。注意有冠心病、高血压、妊娠者禁用。 【护理措施】 ▲镇静：对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮5～10mg肌内注射，10％水合氯醛10 ～15ml保留灌肠。禁用吗啡、哌替啶以免引起呼吸抑制。 ▲大咯血伴剧烈咳嗽时常用可待因口服或皮下注射。年老体弱、肾功能不全者慎用。 4.对症护理 若有窒息征象应立即取头低足高位，轻拍