昏迷的鉴别诊断与治疗.ppt

昏迷的鉴别诊断与治疗 中国医科大学附属盛京医院 张立春 一、有关的概念 及其含义 意识的定义 意识： 个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 意识障碍的类型 觉醒程度障碍 意识内容障碍 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 (广义 、狭义) 觉醒程度障碍 嗜睡: 持续、延长的睡眠 昏睡: 深度睡眠 浅昏迷: 强刺激肢体反应 深昏迷: 反射消失 (语言、生命体征) 脑移位引起的意识障碍 CT中线移位意识障碍程度 0-3mm清醒 3-4mm嗜睡 6-8.5mm木僵 8-13mm昏迷 意识内容障碍 意识朦胧: 意识范围缩小 精神错乱: 梦幻性思考 谵妄: 幻觉、错觉、妄想 特殊情况 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状) 特殊情况 无动性缄默： 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降 特殊情况 闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失; ARAS完整(意识清醒) 特殊情况 木僵： 精神异常,不语、不动、不食 二、意识障碍的病理生理学机制 （一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构） （二）大脑半球生化代谢异常： 缺氧 能量 内环境 （三）脑水肿： 1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿 3。间质性脑水肿 三、昏迷的诊疗步骤 — 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 — 外伤 ↓ 问 诊 ———家属或接近者 ↓ ——一般状态的观察 临床检查 ——神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗 四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪 皮质面反射方法:检查者以手指向后下方牵扯眼外眦部皮肤，并用叩诊锤叩击检查者手指，正常人出现该侧眼轮匝肌明显收缩（闭目）；同时,对侧眼轮匝肌轻度收缩。口角向同侧后上方牵引。 鼓帆征呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征 仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶 对痛觉无反应 瘫肢肌张力及腱反射↑或↓ 病理征（+） 瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓或消失 五、判断昏迷病人有无脑干损害体征 眼球位置不正 交叉性损害体征 两侧性颅神经损害 去大脑强直（四肢伸） 脑干病理征： 噘嘴反射， 生命体征不稳： 潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性 （大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑） 六、其他神经定位体征在鉴别诊断中的意义 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝 七、根据现病史对 昏迷病人进行检查及鉴别诊断 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征 有明确的原发疾病 原因不明时: 脑瘤(特别是额叶肿瘤) 慢性硬膜下血肿 精神病 脱髓鞘病 酒精中毒 八、根据既往史对昏迷病人进行检查及鉴别诊断 --外伤后立即出现: 脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: