5号母婴保健技术服务执业许可.docVIP

附件1 母婴保健技术服务执业许可申请书 （新办、换证、变更许可项目） 申请单位 深圳XX医院 （章） 法定代表人 王 X X （章） 登 记 号（发证机关填写） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 营利性医疗机构（或非营利性医疗机构） 申请日期 200 X 年 12 月 X 日 批准文号 （ ）第 号 深圳市卫生和计划生育委员会制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：深圳XX医院 申请单位地址：深圳市罗湖区XX路XX号 联系人：张XX 电话：150XXXXXXXX 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 √ 助产技术 □ 婚前医学检查 申 请 理 由 XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 单位（盖章）： 年 月 日 医疗保健机构简况 机构名称 深圳XX医院 机构评审批准等级：一 级 无 等 登记号（医疗机构代码） X X X X X X X X X X X X X X 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （3 ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （2） 主管单位名称 深圳市卫生和计划生育委员会 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （4） 机构地址 深圳市罗湖区XX路XX号 电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 邮政编码 518XXX 法定代表人 姓名 王X X 性别 √男□女 主要负责人 姓名 李X X 性别 √男□女 出生年月 XXXX 专业医疗 出生年月 XXXX 专业 医疗 职务 董事长 职称 副主任医师 职务 院长 职称副主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 □社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 30张 其中产科床位数 10张 经办人 王XX 身份证号 XXXXXX XXXX 联系电话150XXXXXX 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√” 代码 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 1 1 3 5 6 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1 检 验 科 主任检验师 副主任 检验师 主管检验师 检验师 检验员 1 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 1 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 1 2 2 6 母婴保健技术服务仪器设备情况 设 备 项 目 名 称 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） （1）妇科检查台、检查床 （1）B型超声诊断仪 2 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 2 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 2 （4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 2 （5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 2 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 各一套 （7）大容量普通、台式高速离心机 2 （2）负压吸引器、冲洗设备 各一套 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 1 （3）照明灯、紫外线消毒灯 一套/间 （9）低压、高压电泳仪 （4）常用消毒药品或制剂 碘伏 戊二醛 （10）恒温水