动物实验合作协议书 - 辽宁医学院实验动物中心.docVIP

辽宁医学院实验动物中心IVC实验室 实验动物寄养协议书 (填写本协议书前请仔细参阅附页上的解释和有关规定) 1. 课题/项目 课题/项目负责人： 联系人 联系人电话: 联系人电邮: 课题/项目名称： 课题/项目承担单位： 2. 设施, 笼位与实验周期 饲养笼类型: 大约所需笼位: 实验起止时间： 3. 实验动物 动物种类 (e.g. 小鼠) 品系 来源 数量 合格证号* (*请附种质来源所提供的健康证书或洁净程度证明. 所有动物进入中心前必须向管理人员出示这个证明, 否则不予进入) 年龄 体重 性别 基因型: 表现型: 4. 生物制品的使用 (如有害病毒, 细胞, 血清等): 5. 有害物品 (如传染性病源, 放射性物质, 腐蚀性物质, 致癌性物质等) 的使用 6. 实验方案概要 (请解释实验是否有创伤性步骤, 是否有多次性手术以及实验/手术后需不需要什么止痛/抗生素处理; 有什么动物饲养方面的特殊要求亦可在此列出) 7.动物伦理审查结果（实验者提交动物实验方法，由辽宁医学院实验动物中心进行审查，是否符合《辽宁医学院实验动物伦理与福利委员会章程》） 8. 协议认可 IVC实验室使用方(甲方): 本人, 即以上所述的项目的负责人和甲方代表, 谨此声明本项目所包涵的动物、实验方法、所用其它材料及试剂对人体和其他动物没有危害. 所有参与实验的人员在实验过程中愿意遵守辽宁医学院实验动物中心的有关规定, 服从管理人员的指导. 本人也保证愿意根据协议付费方式, 按时向辽宁医学院实验动物中心支付使用动物设施以及相应服务所需的费用. 实 验 人 签 名 日 期 年 月 日 课题负责人签名 日 期 年 月 日 动物房设施及服务提供方 (乙方): 我方愿意按本协议的内容为甲方提供本项目动物寄养所需的笼位和相应的动物房的常规服务. 管理人员签字 日期 年 月 日 实验动物中心主任签名 日期 年 月 日 附: 辽宁医学院实验动物中心 IVC实验室实验动物寄养项目合作协议的执行程序及规定 实验动物寄养由实验者（甲方）向实验动物中心（乙方）提出申请，经实验动物中心同意后，实行项目协议签约。 项目合作协议一式两份，由双方分别备案。 付费方式一般采用后付费方式，特殊情况下双方协商解决。实验完成时，实验人员必须尽快和中心完成费用结算，然后持收费票据向学校计财处完成缴费。 收费标准：小鼠IVC笼位 3元/盒.天；大鼠IVC笼位 4.5元/盒.天。 动物实验必须符合《辽宁医学院实验动物伦理与福利委员会章程》 。 实验动物来源必须清楚，手续齐全，符合相关规定及制度要求，实验人员有权拒绝接受相关文件不全的动物。 实验者使用IVC实验室前应经实验动物中心管理人员进行相关实验动物饲养实验知识技能培训，方可进入IVC实验室开展实验。 实验动物进入IVC实验室后，前3天为观察期，不得开展实验。