医院管理年药事管理督导检查项目与评价标准 - 南通市第三人民医院.docVIP

2012年南通市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（总分300分） 医院　 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分　　 重点检查项目 检查内容 具体情况 得分 （一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 (100分) 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（2分） 1.1.1制订专项整治方案设立抗菌药物管理工作组，建立完善，保障工作顺利开展。(分) 制订方案(2分 查看医院发文。无实施方案 抗菌药物管理工作组组成合理符合规定。(分 查看设立工作组的文件。1.工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下2.成员。以上1项符合得分。 组织开展工作并有详细记录。(分) 查看工作组记录。定期开展工作、召开会议有记录。得分。 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，具有操作性。(分) 查看医院文件。1.制度应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定期召开会议的规定等。以上1项符合得分。 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师考核体系，有具体落实办法。（分） 查看文件、制度，以及工作组或其它有关工作记录或会议记录。 1.有相关制度2.有具体落实。以上1项符合得分。 1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(分) 所有临床科室均已签署责任状。(1分) 查看2012年抗菌药物合理应用责任状。1.责任状.包括专项整治要求的主要指标。不符合不得分。 责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。(1分) 1.各科室指标设定.指标设定能体现出持续改进。不符合不得分。 (2分) 对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分） 查看医院年度目标考核有关材料。1.医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核2.对考核结果有分析3.根据考核结果有奖励、有处罚。以上每条1分，无第1条该项不得分。 1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(分) 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（分） 查看2012年的培训记录和考核资料。1.有2012年培训考核资料（包括签到记录、讲义、试卷）2.95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格。以上1项符合得分。 处方权和调剂资格授予有正式文件。（分） 查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件。1.有处方权和调剂资格授予的正式文件.医师的抗菌药物处方权限。以上1项符合得分。 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分） 查看具有可操作性不得分 1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分) 向上级卫生行政部门报告2012年本抗菌药物使用情况。(1分) 查看医院上报资料，有即给分。 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（分） 请医院提供相关资料。1.有合理的公示形式2.公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物前位科室；抗菌药物使用率和使用强度等指标.公示频率：至少每季度1次。以上1项符合得分。 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分） 请医院提供相关资料。1.医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料2.对有明显不合理使用的医师有干预措施有记录或佐证材料。不符合不得分。 1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分） 1.2.1感染性疾病科建设。(6分) 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分） 查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等。1.有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或/和病房） 2.有专职的感染性疾病专业医师。以上1项符合得分。 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分） 查看医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少份特殊使用级抗菌药物会诊，少1份不得分。 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分） 查看文件、制度和资料，查看病历。1.抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师2.特殊使用级抗菌药物会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医师。以上1项符合得分。 1.2.2临床药师制建设。(6分) 配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分） 1.设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、IC