ESBLs应对策略一中国专家共识.pptVIP

Bantar等[11]进行了使用哌拉西林/他唑巴坦替代三代头孢菌素的替换研究。研究结果显示头孢他啶用量的减少及哌拉西林/他唑巴坦用量的增多均具有统计学差异，同时产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌的比率从68.4%降到37.5%（P=0.012），耐药的奇异变形杆菌分离率从57.9%降到29.4%（P=0.012），说明利用哌拉西林/他唑巴坦进行抗生素替换可以降低革兰阴性菌耐药比率。 * 需要指出的是，这种替换策略不可能彻底解决耐药问题。因为①不使用抗菌药物并非总能消除耐药。如在未使用链霉素情况下，肠杆菌科细菌约有20%对链霉素耐药[12]。②人们可能仅报道了阳性结果，而未报告阴性结果。③各种研究之间在研究对象、研究区域、研究方法、研究持续时间等方面缺乏标准化指标来评价结果。④抗生素替换使一种耐药病原体减少的同时可能带来其它耐药问题。如耐头孢菌素的肺炎克雷白杆菌减少的同时出现了耐亚胺培南/西司他丁的不动杆菌和铜绿假单胞菌[13]，而且可以出现对其他抗假单胞菌抗生素如哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶耐药的细菌[14]。⑤从实际操作的角度出发，多重耐药质粒使替换药物的选择十分困难，替换持续时间无从把握。 尽管如此，上述在相对封闭的环境进行的研究表明替换策略短期内可能收到成效，还是给我们提供了一些减少细菌耐药的思路。在我国ESBL高发生率（爆发）的背景下，抗生素的治疗性替换策略值得思考 * 目录 目的和意义 ESBLs流行概况 ESBLs实验室检测 ESBLs治疗药物 ESBLs的经验治疗 不同感染部位的治疗 ESBLs感染的管理 ESBL之抗生素管理策略 持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。 高ESBLs发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素临床合理应用 努力实现产ESBL 细菌感染治疗的多样性 针对ESBL的爆发流行之治疗性替代 持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。 正确的诊断是正确治疗的前提。 努力实现经验性治疗和目标治疗的统一。 努力做到耐药背景下经验性抗感染治疗的个体化。 高ESBL发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素临床合理应用 选择性使用三代头孢菌素治疗非ESBL介导的多重耐药菌感染。 限制三代头孢菌素在围手术期预防用药的使用 努力实现产ESBL 细菌感染治疗的多样性 收录了48例肠杆菌科血流感染，治疗成功的病例中碳青霉烯占33%，哌拉西林/他唑巴坦占28%，首次证明了体外敏感时可以期待酶抑制剂复合制剂临床成功。 对产CTX-M-14型ESBL大肠埃希菌血流感染进行的研究[6]发现，其对碳青霉烯敏感性为100%、对哌拉西林/他唑巴坦敏感性为95% AAC 2006; 50: 498–504 . Clin Infect Dis 2006; 43: 1407–1414. 针对ESBL的爆发流行之治疗性替代 抗生素 替换前（DDD/1000患者-天） 替换后（DDD/1000患者-天） P 头孢他啶 17.73 1.14 0.0001 哌拉西林/他唑巴坦 0 30.57 0.0001 Antimicrob Agents Chemother, 2004,48:392-5. 治疗性替换的药物中，酶抑制剂复合制剂可能更为理想 作为β-内酰胺和β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，药代动力学上的配伍非常合理 体外对青霉素酶和氧亚胺头孢菌素酶、头孢菌素酶具有抑制活性 对产ESBLs细菌有较高敏感性 替换策略不可能彻底解决耐药问题 不使用抗菌药物并非总能消除耐药。如在未使用链霉素情况下，肠杆菌科细菌约有20%对链霉素耐药 人们可能仅报道了阳性结果，而未报告阴性结果。 各种研究之间在研究对象、研究区域、研究方法、研究持续时间等方面缺乏标准化指标来评价结果。 抗生素替换使一种耐药病原体减少的同时可能带来其它耐药问题。 从实际操作的角度出发，多重耐药质粒使替换药物的选择十分困难，替换持续时间无从把握。 各个国家和地区产ESBLs细菌的流行情况有很大的差异。日本、荷兰等国家产ESBLs细菌的发生率很低，而印度、俄罗斯等国家产可有高达50%以上的克雷伯菌属细菌产ESBLs[2,3]。 * * 我国大陆地区ESBLs的检出率很高并呈逐年增长趋势。CHINET细菌耐药性监测[4-10]显示，2005年至2010年间大肠埃希菌ESBLs检出率从38.9%上升至56.2%；产ESBLs克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）检出率从2005年的39.1%上升至2010年的43.6%；而奇异变形杆菌ESBLs检出率也从6%升至16%。2011年 产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为（50.7％）和（38.5%）