医疗、工伤、生育保险遇支付经办指南.ppt

医疗、工伤、生育保险待遇支付经办指南 第一部分 医疗保险（城镇职工） 一、支付项目 1、门（急）诊大额医疗费 2、门诊特殊病医疗费 3、住院医疗费 4、急诊留观转住院前7天内医疗费 5、家庭病床医疗费 二、支付标准（一）城镇职工门急诊大额待遇支付标准一览表 （二）城镇职工基本医疗保险待遇支付标准一览表 （三）急诊留观转住院 概念 ：急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准，须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。 急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。 （四）家庭病床 办理家庭病床的条件：自2007年1月1日起，同时具备以下条件，经社保机构同意，定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。 （1）60岁以上，行动不便的； （2）患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。 社区家庭病床的起付标准和自付比例： 起付标准：660元 支付比例：在职职工87%；退休人员92%；建国前老工人97%；退休劳模95%。 最高支付限额：15万元 社区家庭病床的结算期：全年累计不超过90天。 家庭病床与门诊特殊病起付标准合并 （六）大额医疗费救助 起付标准：15万元； 最高限额：35万元。 支付比例：在职及退休80% 老工人95％，退休劳模95% 三、登记管理 1、门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后，应持本人社保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。 填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》。 2、门诊特殊病的鉴定 以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带社保卡，按约定时间到鉴定指定医院，由鉴定专家进行鉴定，填写《门特病登记审批表》，专家签字，加盖“医保专用章”。 （1）血友病：血液病医院、总医院 （2）肝移植术后抗排异治疗：一中心 （3）狂躁型精神病：安定医院、安康医院 ★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准，并减收50％；统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90％、95％。 3、住院登记 参保人员在本市联网定点医疗机构住院时，须持身份证、社保卡到住院部办理住院手续，并到医保窗口办理住院登记，特殊情况下无法在医院办理的，须在住院五日内，持住院证（加盖医疗保险章）、本人身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理住院登记，由社保分中心开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》。 参保人员上次住院的费用，在医院与社保中心结算前再次住院或转院，除持上述资料外，还应携带上次住院费用证明，到区社保分中心办理住院登记。 4、异地就医登记 异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院（一级、二级、三级各一家），还可根据病种另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。 本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格，加盖当地社保机构及本单位公章后，报区社保分中心备案。 退休人员异地居住，还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。 5、转诊转院登记 在本市内转诊转院的，由转出医院开具《转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证（加盖医保章）、身份证（原件及复印件）到区社保分中心办理转院登记。 异地安置人员在当地转诊转院的，须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明，不需要到社保分中心办理登记；转往本市定点医院的，须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。 转外埠医疗机构治疗的，须持本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明，到区社保分中心办理转院登记，经批准后方可转出，并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。 四、医疗费申报 1、申报材料 （一）门（急）诊大额及门诊特殊病 ★天津市医疗机构门诊专用收据 ★处方、费用清单 ★8号、9号（门急诊大额） ★10号、11号（门诊特殊病） （二）全额垫付住院医疗费 ★医疗机构住院专用收据 ★住院费用总明细、出