)交流+一等奖(药师在临床路径实施环节中促进降压药物合理使用的监护流程探讨).docVIP

药师在临床路径实施环节中促进降压药物 合理使用的监护流程探讨 周佳，蔡和平，王学彬，王卓* （第二军医大学附属长海医院药学部，200433） [摘要] 参考国内外文献和临床治疗规范，探讨临床药师参与降压药物合理使用的标准监护流程，以期通过临床药师的介入，配合临床多学科协作医疗活动，规范药学监护行为，改善医疗质量，提高患者的整体疗效和生活质量。 [关键词]临床路径；药学监护流程；临床药师；降压药物 目前，在医疗活动中推行临床路径以规范诊疗行为，提高医疗质量已成为一种趋势。临床路径可以定义为患者监护管理计划，该计划针对经过明确定义的诊断或需要特定治疗方式的患者，论述了按照最佳治疗时间表实现一整套预定的中期治疗目标和终极治疗目标的关键步骤[1]。在这个医疗行为的综合管理模式中，管理者是医疗小组，药师是其中重要的一员。管理活动是一系列以时间为顺序的，具体的，标准化的医疗服务工作。只有这个治疗管理团体中的每一位成员都清晰明确自己在不同治疗环节中的具体任务，才能有效发挥治疗团体的作用。笔者以降压药物的合理使用为切入点，探讨药师在临床路径实施环节中如何以一套明确的监护流程来积极配合医疗活动。 具体内容如下(图1) 图1：降压药物合理使用监护流程图 1、采集病史　 入院后前2 天是采集病史，收集临床信息的关键阶段，收集的信息将为后续个体化用药方案的制定和药学监护活动打下基础。针对高血压患者，主要收集的信息包括以下几个方面： 1）家族史：询问患者家属有无高血压，糖尿病，血脂异常，冠心病，脑卒中或肾脏病家族史。 2）病程：患高血压的时间、血压水平，是否接受过降压治疗，是否服用降压药物、服用几种降压药物、具体服用什么药、用法用量、是否坚持服药、换药的原因等。 3）合并疾病史：必须对合并疾病予以足够重视，特别是有以下情况的：有影响血压的因素；需要降压治疗；需要升压的药物治疗；对某种降压治疗有绝对或相对禁忌症；需要额外的饮食或生活方式的调整；或与降压治疗的饮食调整或药物有相互影响的情况。例如许多常用药能升高血压或影响降压药的效果[2，3]。表1总结了一些需关注的合并疾病种类。 表1：高血压患者需重点关注的合并疾病情况 合并疾病的种类 例子 影响肾功能或血压 心衰，睡眠呼吸暂停，焦虑，恐慌，慢性疼痛，胰岛素抵抗，饮酒 须用降压药物治疗 心血管疾病 食管静脉曲张（β受体阻滞剂） 甲状腺疾病（β受体阻滞剂）， 良性前列腺增生（α受体阻滞剂） 需使用可能升高血压的药物 DJD(NSAID) 过敏（吸入剂） 肾上腺疾病（肾上腺皮质激素） 醛固酮减少症（盐皮质激素） 体位低血压（midodrine） 贫血（促红细胞生成素） 抑郁症（抗抑郁药） 需饮食调整或药物治疗而与降压 治疗有相互作用 睡眠呼吸暂停、心衰、糖尿病、肥胖 4）对高血压潜在受累器官功能的实验室检查：虽然高血压本身并无特异性症状，但是心和血管（包括脑血管、肾血管、视网膜血管等）是高血压作用的主要靶器官。借助生化检验和影像学检查一方面确定有无继发性高血压，另一方面寻找靶器官损害的证据，及早发现潜在问题，防止受累部位疾病进展。高血压患者需要重点关注的检查指标有：血糖，血脂，尿酸，肌酐，血钾，尿液检查（主要看尿比重和尿蛋白），心电图，心脏彩超，颈动脉彩超，24小时尿蛋白定量，尿白蛋白排泄率，眼底检查，醛固酮水平，17-羟类固醇激素，肾动脉彩超，肾上腺B超，CT,MRI等。 5）对高血压患者自我管理，饮食调整及其他生活方式以及药物治疗障碍的评价。日常生活状况如吸烟史、饮酒史,营养情况，是否有规律的健身习惯、饮食结构及饮食口味等信息的收集将为后续配合治疗的生活方式的指导做准备。药师需通过交流，获得患者详细的用药史，包括处方和非处方药的服用中遇到的问题。老年人的认知功能障碍是血压控制不良的独立预测因素,因此对老年人需定期评价，以确保其在情感，功能，认知及视力等方面都能够使其坚持治疗。 2、评估现况 通过上述几个方面患者信息的采集,药师对患者的情况有了初步了解,进而需将信息整合分析，对患者疾病和用药现状做初步评估。评估的主要目的在于三个方面：1）鉴别存在的或潜在的药物治疗问题，2）确定药物治疗的具体目标，3）明确实施药学监护活动的具体方向。如根据患者近期疾病情况确定患者疾病的波动状况以及患者对控制高血压是否有信心；根据患者的服药史确定患者对药物治疗的认识和理解，以及其需要解决的用药问题；根据患者的合并疾病，预测影响降压效果的疾病因素；根据患者个人生活行为习惯的信息确定是否需要对其进行配合治疗的生活方式改变的指导;根据对患者知识水平的了解确定采取何种方式和术语与患者交流。 3、审核医嘱，配合医生完善个体化降压治疗方案　 当医生制订出初步的治疗方案后,药师将审核医嘱，配合医生制定