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建设工程质量检测机构 备案申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 山东省建筑工程管理局制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 申请时需要提供的材料： 工商营业执照、机构代码证原件及复印件 与所申请检测范围备案相对应的计量认证证书原件及复印件 主要检测仪器、设备清单、计量检定合格证书； 法定代表人、技术负责人、授权签字人、中级以上职称人员、检测员等人员身份证、劳动合同及社会保险证明的原件及复印件 内部管理制度及质量控制措施 本表可在山东省建设工程质量监督检测网、《山东省建设工程质量检测管理系统》下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构备案，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 墙体材料检测 □ 防水材料检测 □ 水暖材料检测 □ 电气材料检测 □ 建筑门窗检测 □ 装饰装修材料检测 □ 智能建筑检测 □ 民用建筑室内环境污染物检测 □ 节能外墙外保温系统检测 □ 节能建筑幕墙系统检测 □ 节能采暖、通风空调系统检测 □ 现场考核 联系人信息 姓名： 手机: 电子邮箱： 三、法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 六、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检